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心脏手术期间患者的血液管理通过对围手术期贫血处理避免输血 主讲人：金晨昱 点评：朱莹 控制输血的必要性 输血的风险（传染性和非传染性） 客观上需要血液管理，杜绝不必要的输血 医疗需求快速增长与血液供应相对滞后的矛盾 医疗需求井喷式增长，而献血人群薄弱 血液管理与医疗质量 血液供应——采血量年增长情况 医院住院病人手术人次 （X103人） 采血量（吨） 输血可以使患者跟早出院？ ————————————————————————————— 证据表明：输血可以使心脏手术患者术后ICU停留时间和住院时间延长、伤口感染率增加、生存率降低。 输血有利于患者康复？ ————————————————————————— 输血可以使增加感染率 显著增加并发症 （肾衰，肺损伤，死亡） 9079例患者（输血组3254例） 红细胞输用量1-2U 术后随访4.4年 输血组患者术后生存率降低16% 红细胞结构改变 棘红细胞 渗透脆性增加 变形能力减低 红细胞变形能力 微循环血管内径3-8微米 正常红细胞直径8微米，厚2微米 随着储存时间延长，红细胞变形能力降低，通过微循环的能力逐渐降低 红细胞结构改变 红细胞变形能力改变 微血管血流阻塞 微血管血流阻塞 微血管血流阻塞 如何对心脏手术期间患者进行血液管理？ 对心脏手术期间患者进行血液管理 输血指征 具体的血液保护措施 输用红细胞指征——提高血液携氧能力 血红蛋白＜80g/L 体外循环中血红蛋白＜ 70g/L 危重病人和年龄大于70岁者，血红蛋白＜ 90g/L 婴幼儿及术前紫绀患者除外 输用FFP（新鲜冰冻血浆）指征——补充凝血因子 1、出血时、PT＞正常1.5倍、或INR＞1.6、APTT＞正常2倍 2、大量失血或大量输血后（出血量或失血量相当于自身血容量、70ml/kg） 3、血液回收洗涤成品大于1500ml 4、紧急对抗华法林的抗凝作用 5、抗凝血酶III缺乏引起的肝素耐药者 6、病人术后出血 输用血小板指征 血小板计数低于50×109/L，拟行心血管手术 预计CPB时间较长（＞6小时）、再次心脏手术、心脏移植手术、大血管手术等 术中、术后发生难以控制的渗血，并确定或高度怀疑血小板功能障碍者 弥漫性出血、TEG（血栓弹力图）结果显示MA值降低者，血小板功能低下 血液保护措施 对“输血”高危的病人，实施最高级别的血液保护措施 术中控制性降压，维持适合的麻醉深度，必要时药物控制辅助降压。 血液保护措施 预防行应用合成抗纤溶药物（I-A） 氨甲环酸 氨甲苯酸 6-氨基乙酸 血液保护措施 合理的术中抗凝管理 CPB充分抗凝减少凝血因子的消耗 CPB后中和肝素时，鱼精蛋白首次计量推荐为1:0.5，以避免短时间鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用。 中和肝素是一个过程，术后6小时内，应随时评估是否存在肝素残余作用，并及时补充鱼精蛋白。 血液保护措施 血液回收机的应用 建议成人手术均应用 对出血量大的病人、渗血多的病人、必要时可将机器带回ICU继续洗涤出血。 血液保护措施 动、静脉穿刺避免血液丢失 减少诊断性失血：减少动脉血气次数及抽血量（＜1ml） 关注病人复温、保温 及时诊断和治疗凝血异常（TEG） 去氨加压素：CPB手术后血小板功能异常时使用 小结 通过对围手术期贫血处理避免输血的措施，对于病人的预后及生存率有极大的影响 作为麻醉医师，要严格掌握输血指征，并注意患者血液保护的多种措施。