如何理解2013STEMI指南中抗凝药物选择.pptVIP

三联抗栓治疗 STEMI接受双联抗血小板加华法令抗凝治疗时，将国际标准化比值维持在2.0~2.5之间是合理的 使用三联抗栓治疗，应尽可能缩短三联抗栓治疗疗程，以最大限度的减少出血风险 未行再灌注的抗栓策略 那些不能行再灌注治疗的STEMI患者，应尽快给予阿司匹林、氯吡格雷和抗栓药（普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠）。OASIS-6研究显示，在这个特殊亚组中，磺达肝癸钠较普通肝素获益更多，磺达肝癸钠可能是这个特殊亚组的首选抗凝方案。 结论 抗凝治疗是STEMI治疗的关键治疗，但是需要在遵循指南的基础上，充分考虑疗效和出血的平衡，结合个体情况考虑决定策略。 谢 谢 如何理解2013STEMI指南中抗凝药物的选择 浙江大学医学院附属第二医院心脏中心 王建安 STEMI中抗凝治疗的主要目的 预防早期再梗塞或梗塞面积扩大，降低死亡率 预防心室附壁血栓及动脉栓塞的发生 预防深部静脉血栓形成和肺动脉栓塞 预防心肌梗塞晚期的再梗塞和死亡。 主要内容 直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐 STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗 直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐 普通肝素 比伐卢定 磺达肝癸钠 直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐 磺达肝癸钠 比伐卢定 普通肝素 普通肝素 Ⅰ类推荐（证据C），负荷剂量加维持剂量，维持治疗性ACT时间 使用GPⅡb/Ⅲa拮抗拮抗剂时，普通肝素50~70IU/kg以达到治疗性ACT 未使用GPⅡb/Ⅲa拮抗拮抗剂时，普通肝素70~100IU/kg以达到治疗性ACT 普通肝素 ATOLL随机开放标签研究显示，依诺肝素与普通肝素比较，包括30天死亡，心梗并发症，手术失败和大出血的主要复合终点没有显著降低（下降了17%，P=0.063） 因此ACCF/AHA没有在直接PCI术中推荐应用依诺肝素 Lancet. 2011 Aug 20;378(9792):693-703. 比伐卢定 Ⅰ类推荐（证据B） : 无论之前是否使用普通肝素，比伐卢定0.75mg/kg静推，后1.75mg/kg.h维持。如CrCL30ml/min,比伐卢定1mg/kg.h维持 Ⅱa类推荐（证据B），直接PCI高出血风险者，单用比伐卢定，不推荐使用普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa拮抗拮抗剂 HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案 HORIZONS-AMI研究证实STEMI患者行直接PCI时，不论是否应用肝素预先抗凝，比伐卢定合用双联抗血小板药协同抗栓是合理可行的。并且若患者有高危的出血风险，比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案，获益来源于出血的显著降低，带来30天全因死亡和心血管死亡的下降 ACCF/AHA建议STEMI接受直接PCI时，推荐采用比伐卢定，不管之前是否应用过普通肝素。比伐卢定在直接PCI术中地位与普通肝素相当 指南都强调了如果用比伐卢定作为PCI手术初始抗凝治疗，不要常规联用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，否则出血风险显著增加。 n engl j med may 22, 2008，358;21 HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案 比伐卢定组较普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂主要临床副反应事件 (9.3% vs. 12.2%; P = 0.006）和主要出血(5.0% vs. 8.4%; P0.0001)显著减少。 n engl j med may 22, 2008，358;21 HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的联合方案 比伐卢定组较普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂组30天主要心血管事件 无减少(5.5% and 5.5%, P = 0.98),但减少了30天心血管死亡和非心血管死亡 (1.8% vs. 2.9%; hazard ratio, 0.62; 95% CI, 0.40 to 0.96; P = 0.03). n engl j med may 22, 2008，358;21 磺达肝癸钠 OASIS-6研究证实在直接PCI时，单独应用磺达肝癸钠抗凝增加了导管内血栓的风险，因此ACCF/AHA建议直接PCI时要避免单独应用磺达肝癸钠抗凝。 JAMA. 2006 Apr 5;295(13):1519-30 主要内容 直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐 溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐