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冠状动脉性心脏病与心脏性猝死 ·84· doi ：10．3969／j．issn．1007－9688．2009．02．002 South China Journal of Cardiovascular Diseases, April 2009, Vol 15, No 2 专家笔谈·· 冠状动脉性心脏病与心脏性猝死 陈泗林（广东省人民医院广东省医学科学院广东省心血管病研究所心内科，广州 关键词： 冠状动脉性心脏病；心脏性猝死；左心室射血分数；预防；心肺复苏 文献标识码：A 文章编号：1007－9688（2009）02－0084－03 510100） 中图分类号：R541．4 专家简介：陈泗林，男，现任广东省心血管病研究所心内科副主任，广东省起搏电生理学会副主任委员，研究方向为心血管介入治疗。 1966年Kuller 等提出了心脏性猝死（sudden cardiac death ，SCD ）的初步概念，1997年Braunwald 提出并进一步完善了SCD 的定义。目前，将由心脏原因导致的1h 之内发生的不可预料的自然死亡定义为SCD 。在中国及西方国家，SCD 是心 血管疾病的主要死亡原因之一，是一个影响人类健康的重要问题。大约40％的猝死患者是在没有旁观者的情况下发生的，因此根据临床症状对猝死的病因进行准确判断非常困难。尽管近年来对 SCD 的病因、发病机制、危险因素及预防措施都 已进行了大量的研究，但辨别高风险病人及预防 SCD 的措施依然不足。1 流行病学 各种心脏病均可导致猝死，冠状动脉性心脏病（冠心病）为最主要的原因之一，在西方国家冠心病占猝死原因的80％，约20％～25％的冠心病以猝死为首发表现。冠心病在美国发病率最高，每年发病人数约为30万／年～40万／年。我国冠心病发生率低于美国和一些欧洲国家，但人口总基数大，近期由阜外心血管病医院牵头开展的我国一项十五攻关项目公布了我国SCD 流行病调查结果，得出我国的SCD 发生率，若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54．4万／年。调查还显示，在我国SCD 发生率中，男性高于女性，发生率分别为44．6／10万和39．0／10万。此外，25岁以上的成年人SCD 发生率更高，男性和女性人群发生率分别为61．7／10万和53．3／10万。 2病理与发病机制 病理解剖发现，81％心脏性猝死的主要原因 是冠心病。常见的病理改变为广泛的多支冠状动脉粥样硬化，由于营养心脏的冠状动脉的大多数分支严重阻塞，使心脏大面积严重急性缺血而导致死亡。作为SCD 的促发因素，急性冠状动脉血栓在单支血管病变、尸体解剖发现的急性心肌梗死和有前驱症状的猝死病者中起一定作用。冠状动脉痉挛引起急性缺血，偶尔也可导致SCD 。左心室功能不全及频繁发生的室性心律失常是冠心病患者猝死的重要预测因素，心肌梗死后更为明显。据动态心电图所观察到的猝死时的记录，仅发现其中部分患者在心室颤动前就有缺血性的 ST-T 改变。有学者回顾性分析70例SCD 的临床尸检病理资料，其中冠心病猝死患者43例。尸检发现陈旧性心肌梗死7例，陈旧性心肌梗死加急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI ）27例，单纯AMI 7例，单纯心肌缺血2例。4例心脏破裂（均为老年人第1次患AMI ），破口部位均在左心室前壁，裂口约0．15cm～3．15cm ，全部为纵形裂口。43例中冠状动脉粥样硬化Ⅳ级狭窄者33例，Ⅲ级以下10例。其中多支病变36例，单支病变7例。左冠状动脉主干Ⅱ～Ⅳ级12例，左前降支Ⅳ级病变35例，左旋支Ⅳ级23例，右冠状动脉Ⅳ级者19例。1例冠 状动脉开口畸形，右冠状动脉缺如，左前降支及左旋支呈Ⅳ级病变，心肌严重缺血，双肺水肿。 缺血性心脏病患者SCD 最常见的原因是具有血流动力学障碍的室性心动过速或心室颤动（约为医院外心脏骤停患者的60％～85％），在心肌梗死的急性阶段，由于严重心肌缺血导致的心肌代谢及电学异常而触发心室颤动，这种情况即使是在猝死前心功能正常患者亦有可能出现。慢性的梗死瘢痕是室性快速性心律失常发生折返的基础。其次为缓慢心率失常或心跳停搏（约占 10％～30％）。其他少见的如电－机械分离、心脏 破裂、心包填塞、血流的急性机械性阻塞和大血 岭南心血管病杂志2009年4月第15卷第2期 管的急性破裂或穿孔等。 3心脏性猝死的危险分层 SCD 的危险因素和下列疾病或者因素有关：①左心室射血分数（left ventricular ejection fraction ，LVEF ）下降是缺血性心脏病SCD 的最 主要的独立危险因素之一。研究结果显示， LVEF 低于30％患者，在未来3年，其发生SCD 的风险为30％。心肌梗死后心室重构可导致有症 状的心力衰竭，而心力衰竭后继发的神经内分泌异