儿科一区小儿支气管肺炎病例讨论.pptVIP

小儿支气管肺炎 参加人员：程婉媛、姚婷婷、唐祥转、林燕娣、林彩花、曾金岸、梁艳丽、蔡沙沙、羊道平、万赞妹、于幸娜、王朝进、王火珍、吴佳曼、符文琨、李凯、蒋慧 汇报人：林燕娣 病例介绍 一般资料 姓名：苏婉婷 出生地：广西区南宁市 性别：女 常住地址：广西区南宁江 南区苏圩镇 年龄：1岁 单位：海南省海口市龙华区 民族：汉族 入院时间：2018-03-09 17:00:00 婚况：未婚 病史采取时间：2018-03-09 17:10:00 职业：其他 病史陈述者：患儿母亲，可靠 主诉：发热伴咳嗽4天。 现病史：患儿缘于4天前无明显原因下出现发热，最高体温40.1℃，热型不规则，无昼夜区分，伴咳嗽，呈阵发性连声咳，无犬吠样及鸡鸣样咳嗽，伴有痰，无寒战、抽搐，无气促、喘息，无发绀、呼吸困难，无午后潮热、消瘦、盗汗，无面色苍白、大汗淋漓，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无烦躁不安、意识障碍等，曾于海南省昌江县人民医院就诊，按“支气管炎”给予药物治疗（具体不详），效果欠佳。今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“支气管肺炎”收住院。自起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，小便清长，体重无明显减轻。 个人史：本地出生，无有特殊化学品及放射线接触史。出生史：胎次1；产次1；孕周足月；分娩方式：剖宫产；产时窒息：无； 抢救：无；其他 无。喂养史：生后混合喂养，现普食。生长发育史：抬头 3 月，坐 6月，出牙 6月，站11月，扶走12月，认人3月，智力正常。 家族史：父母体健，无近亲结婚，否认家族遗传病史及类似病史。 T37.7℃ P120次/分 R30次/分 体重：8.0Kg 发育正常，营养中等,神志清,精神可，自主体位。全身皮肤粘膜正常，皮肤弹性好，无水肿，无黄疸，无皮疹及出血点，毛发分布正常。口腔粘膜无出血点、溃疡，咽充血（++），双侧扁桃体无肿大。两肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音及中水泡音。肝脾脏肋下未触及，全腹未及肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。 体格检查 治疗计划 1)、抗感染：注射用头孢美唑钠； 2)、雾化止咳、化痰等治疗； 3)、若病情需要则及时调整治疗方案。 辅助检查：血常规：白细胞18.24*10^9/L，血小板326*10^9/L，中性粒细胞百分数57.4%，中性粒细胞绝对数10.47*10^9/L；降钙素原检测：降钙素原(PCT)，0.56ng/ml；常规生化1+常规生化2+肝功能1+肝功能2+心肌酶+C反应蛋白测定(CRP) +抗链球菌溶血素O测定(ASO)：肌酸激酶同工酶23.8U/L，乳酸脱氢酶468U/L，C-反应蛋白35.01mg/L。 大便常规：正常；胸片示考虑支气管肺炎。 初步诊断: 支气管肺炎 病程记录 2018-03-10 10：00 患儿仍有咳嗽，可闻及大量痰鸣音及中水泡音,咽充血（++），无发热、痰鸣，双侧扁桃体无肿大。呼吸平顺，无三凹征，双肺听诊呼吸音粗. 2018-03-11 10：00 患儿昨日有反复发热，最高体温38.5℃，咽充血（++），痰鸣音及中水泡音较前消退。咳嗽较前减少，无喘息、呼吸困难，双侧扁桃体无肿大。呼吸平顺，无三凹征，双肺听诊呼吸音粗。辅助检查：大便常规：正常；胸片示考虑支气管肺炎。 病程记录 2018-03-14 10：00 患儿偶有咳嗽，可闻及少许痰鸣音，咽稍充血,无发热，无痰鸣,二便如常，双侧扁桃体无肿大。双肺听诊呼吸音粗。复查血常规+CRP：血红蛋白107.000g/L，淋巴细胞百分率64.900%，中性粒细胞绝对数1.380*10^9/L，中性粒细胞百分数29.300%，白细胞4.690*10^9/L，FR-CRP7.01mg/L；呼吸道病原体联合检测：均阴性(-)；尿常规：正常。 最后诊断: 支气管肺炎 P1：体温过高：与肺部感染有关。 P2：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关。 P3：气体交换受损：与肺部炎症有关 P4：营养失调：低于机体需要量 与摄入不足，消耗增 加有关。 P5：潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。 护理诊断 护理计划 P1：体温过高：与肺部感染有关。 护理措施： （1）小儿支气管炎时多为中低热。 （2）如果体温在38.5℃以下，一般无需给予退热药，主要针对病因治疗，从根本上解决问题，如告知家属给予患儿多