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非住院病人麻醉知情同意书及小结单（doc） 　　浙江省 医院非住院患者麻醉知情同意书 姓名 性别 年龄 门诊号 临床诊断 拟行诊疗方式 　　由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有一定的风险及并发症发生率，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生包括但不限于以下各种难以避免的麻醉意外及并发症: 　　　　, 患者因个体差异等特殊情况对麻醉或相关药物发生过敏、中毒等不良反 　　应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。 　　, 围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致 　　窒息。 　　, 呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。 　　, 因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。 　　, 全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、 　　喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。 　　, 有关麻醉药物的副反应。 　　, 其他难以预料的并发症和意外。 　　　　我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。 　　上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并选择施行麻醉，签字为证。 　　　　患者(家属代表)签字 联系电话 　　　　麻醉科医师签名 　　　　200 年 月 日 　　非住院患者麻醉小结单 　　患者入室情况:体重 kg 术前禁食禁饮(已禁 未禁) ASA 1 2 3 4 5 E 　　BP kpa(mmHg) SpO , HR 次/分 2 　　常规监测:BP HR R SpO ECG 2 　　麻醉经过:麻醉效果( 1 2 3 4 ) 生命体征(平稳 轻度波动 明显波动) 　　呕吐(无 有) 呼吸停顿(无 有) 心律失常(无 有) 　　其它 术中用药:咪唑安定针 mg，异丙酚针 mg，芬太尼/瑞芬/舒芬针 μg， 　　氟马西尼针 mg，阿托品针 mg，输液量 ml。 　　其它: 恢复经过:清醒(平稳 延迟)，醒后留观时间 ， 　　离院情况:头晕(有 无)、活动自如(是 否)，恶心呕吐(有 无)，恢复评分 分 　　血压 kpa(mmHg) SpO , HR 次/分 2 　　麻醉中特殊情况及处理措施: 　　。 　　　　麻醉后注意事项: 　　, 需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。 　　, 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪 　　器(如车床)及从事其它高危作业(如电工、高空作业等)。 　　, 麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料(如清水、茶、咖啡、果汁等， 　　奶制品不得饮用)。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、 　　恶心或呕吐为原则。 　　, 出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话: 　　　　以上情况已详细告知患者及家属，签字为证。 　　　　患者(家属)签字 麻醉科医师签字 　　　　200 年 月 日 　　浙江省 医院非住院患者麻醉后注意事项 　　　　姓名 性别 年龄 　　　　, 需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。 , 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵