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室间隔穿孔介入治疗及时机选择于波
室间隔穿孔的介入治疗及时机选择 哈医大二院心血管病医院 于 波 简述 急性心肌梗塞侵及室间隔者约占63~70%,但引起室间隔穿孔者仅1~2%。一般发生在急性心肌梗塞后1-2周内,其中60%发生在5天内,90%的发生在10天内。 简述 穿孔后心功能减退,25%当天死亡,50~60%第一周内死亡,80~90%2个月内死亡,仅7%病例能生存超过一年。 穿孔大体标本 穿孔直径分别为1.5,2.0,1.0,2.5cm;其中,病人1有后乳头肌坏死,病人2形成室壁瘤。 GUSTO-I实验(全球闭塞性冠脉实验调查) 参与研究:15个国家,1081个研究单位,41021人。 室间隔穿孔 发生率:0.2%; 发生时间:平均为1天; 30天死亡率:73.8%; 危险因素:高龄、女性、前壁心梗、既往无吸烟史。 Kuo-Ho Yeh, Morgan Fu and Chiung-Jen WuHon-Kan Yip等人研究表明: 室间隔穿孔的危险因素包括 高龄、女性、前壁心梗、既往无吸烟史(同上一研究) 低体重 病理生理 梗死后第3到5天会发生凝固性坏死,大量的嗜中性粒细胞进入坏死区,加速梗死的心肌破坏。存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。 室间隔破裂形态学上分为单纯型和复合型。单纯型是指在室间隔上出现一个直接通道,穿孔两侧处于室间隔同一水平。复合型是指室间隔上有不规则的匍行通道,常致大量出血。 治疗 外科手术治疗 介入封堵治疗 外科困惑 如室间隔缺损位于心尖区,有部分左心室梗死区已形成室壁瘤,则手术十分困难。急性室间隔穿孔处左心室面往往大于右心室面,如经右心室切口进路,在诸多肌小梁间不易找准穿孔的边缘,修补十分困难。 国外介入治疗现状 德国Leipzig 大学心脏中心 Holger Thiele1, Carl Kaulfersch等人研究——目前最新、最全面研究 国外介入治疗现状 病人数:2003年9月-2008年2月,29例室间隔穿孔病人; 梗塞至穿孔发生时间:平均2天(1-4.5天); 手术时机:穿孔发生到介入封堵时间平均为1天; 年龄:平均72岁(48-84岁); 随访时间:平均730天; 国外介入治疗现状 操作过程 穿刺股动脉,置入6-8F鞘; 应用诊断性右Judkins或多功能导管自左室侧通过缺损; 送入软的长导丝至肺动脉或上腔静脉; 应用圈套器拉出导丝建立轨道; 经颈内静脉送入输送鞘管及封堵器; 国外介入治疗现状 封堵器:包括Amplatzer ASD及VSD肌部及PI封堵器, 介入成功率:86%; Qp/Qs:由术前3.3降至术后1.4 并发症:残余分流、左室破裂及封堵器栓塞等发生率41%; 30天生存率:35%; 死亡率:心源性休克与非心源性休克相比死亡率为88%: 38%; 国内介入治疗 国内较大的介入中心开展数例到十余例不等的介入治疗; 我中心总数:14例(外院3例);死亡:2例。生存时间最长达5年。 我中心开展情况 单个穿孔 AMI致肌部室缺(病例1) 病例1:5年后随访 病例2 68岁女患,发作性胸痛10余天、气短4天。 入院情况:心率100次/分、Bp110/80mmHg;胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级粗糙收缩期杂音 ECG:V1-4 ST段抬高与T波融合成单向曲线,V1-3 Q波形成; UCG:LA37mm,LV55.6mm,RV16mm.室间隔下2/3瘤样外膨,破口4.5mm. 诊断:急性前壁心肌梗死,并发室间隔穿孔。 治疗:药物治疗心衰,病情基本稳定1个月后进行室间隔穿孔封堵治疗。 病例2 两处穿孔 病例3 64岁,男患,1个月前患AMI,并发室间隔穿孔,出现心力衰竭。经药物治疗病情基本稳定。入院查体:胸骨左缘3、4肋间可闻及5/6级粗糙收缩期杂音。 超声心动图:室间隔近心尖部连续中断10mm,心尖部无明显残端。 冠状动脉及左心室造影:左前降支近段95%的局限性狭窄;室间隔尽心尖部2处穿孔,上方破口约8mm、下方破口约10mm; 入院诊断:急性广泛前壁心肌梗死,并发室间隔穿孔 治疗: 介入封堵治疗:分别应用14mm及16mm Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器封堵成功。 因经济原因欲择期行冠脉支架术。 病例3 外伤室间隔穿孔 国内介入操作过程 左心室造影 建立动静脉轨线:颈静脉或股静脉途径 鞘管选择:选用房缺或室间隔缺损输送鞘; 堵塞装置的安放: 顺向途径:长鞘经颈静脉插入右室,经VSD达左室安置堵塞装置; 逆向途径:当肌部VSD接近心尖,右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入。 封堵器选择:腰部长度7mm的肌部室间隔缺损封堵器或腰部长度10mm专用封堵器进行封堵。
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