建设项目安全预评价报告备案表-伊春.DOC

金属冶炼建设项目安全 设施设计审查申请表 建设项目名称：×××公司工艺机构新建或改造工程 申请企业（公章）：×××公司 联系人及电话： 138×××××× 填表日期： 20××年×月×日 金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请表 一、建设单位及建设项目情况 建 设 项 目 名 称 ×××公司工艺机构新建或改造工程 建设单位 名 称 ×××公司 单位性质 股份制、民营等 单位详细 地址 伊春市×××区 邮政编码 153000 企业法定代 表 人 ××× 电话 138××× 传真 0458××× 联系人 ××× 电话 138××× 手机 138××× 项目行业 冶金 投资总额（万元） ×××万元 项目建成后生产规模（产值或产量） 产值×××万元，产量×××吨 项目建成后职工人数和专职安全员数 职工××人，专职安全员××人 项目预计 试运行时间 20××年×月×日 项目预计正 常投产时间 2017年×月×日 建设项目基本情况和安全设施建设情况 公司基本概况、生产工艺、安全设施 二、建设项目可行性研究报告基本情况 可行性研究报告编制单位 名 称 ×××公司 通讯地址 伊春市×××区 邮政编码 153000 资质证书号 ×××××× 可研编制负责人 姓 名 ××× 电 话 138××× 传 真 0458××× E-mail ×××@163.com 可 研 报 告 编制完成时间 2017年×月×日 可 研 报 告 备案时间 2017年×月×日 备案结论 ××× 三、建设项目安全预评价报告基本情况 安全预评价报告编制单位 名 称 ×××公司 通讯地址 伊春市×××区 资质证书号 ×××××× 评价机构 法人情况 姓 名 ××× 电 话 138××× 安全预评价报告 编制完成时间 20××年×月×日 预评价报告是否履行备案程序 是、否 安全预评价报告编制人员 项目负责人 ××× 国家安全评价师注册证书号 ×××××× 技术负责人 ××× ×××××× 报告审核人 ××× ×××××× 评价组成成员基本情况 姓 名 专 业 职称 国家安全评价师注册证书号 ××× ××× ×× ×××××× 四、建设项目初步设计安全专篇基本情况 初步设计安全专篇 编制单位 名 称 ×××公司工艺机构新建或改造工程 通 讯 地 址 伊春市×××区 邮政编码 153000 资质证书号 ×××××× 初步设计安全专篇负责人 姓名 ××× 电话 138××× 传真 0458××× 电子邮箱 ×××@163.com 编制完成时间 20××年×月×日 建设单位： 盖章 年 月 日 设计单位： 盖章 年 月 日