再谈伏邪——发热提要.DOC

再谈伏邪——发热（提要） 感邪致伏，前已谈过，内容较宽。此谈伏热久不解，热度在38℃—39℃上下，病程在两个月至半年左右，多见于中青年患者。这种中高热证，当起病之初，可分为新感发热或伏邪引发。但病久仍热，自属邪热留恋，郁伏不解，故统以感邪致伏称之。这类病证，如治疗调护不当，容易促使病情发展，或合并症产生，是较棘手的问题。 久病难治，原因多种，不少医家对此多有关注。吴瑭《温病条辨·外感总数论》说：“夫六气之伤人，岂界限清楚，毫无兼气也哉，……若兼内伤，则靡可纪极矣。”程钟龄在《医学心悟·卷一》中感叹地说：“其有非时之燥湿，则又天之变气也。大抵气愈杂则其治愈难。”中高度久热，自不例外。从临证揣测，中高度伏热，病机虽杂，但总不离乎三焦膜系所属脏腑病变。在病因方面，应是多种气变邪毒所引致，包括各种致病微生物在内。兹将时见这类病证，概括归纳如下： 一 、肺胃热证（焦膜失疏）： 多全天发热，午后及入暮较重，口渴有汗，咽干或咳，脉数右大，舌苔白黄。肺热偏重者，胸闷口渴，咳嗽较显，有汗时伴洒淅恶寒之感。此多属风热挟痰或挟饮，肺系蕴热，膜层郁滞，卫气失调所致。治以加减银翘散、雷氏清宣金脏法等，选药配用；偏于胃热重者，渴饮多汗，或脘闷便溏时腹疼，肢肌痠沉。此多属温热挟湿，留滞焦膜，胃失疏降所致，治疗时加减选用苍术白虎汤、黄芩滑石汤等。肺胃热证，既有联系，又有区别，诊治欠当，治肺碍胃，或治胃郁肺，因此须仔细参详其病理生理。 二、肝胃热证（中膜壅滞）： 发热起伏，有似疟状，午后热重或入暮更甚，有汗或少汗，胁闷或脘痞，脉数左弦，苔黄腻或厚浊。肝热偏重者，胁痛口苦较显，有寒热往来之状，或头疼尿黄热。此系肝胆蕴热，膜系失疏，经脉不利所致，多气血两病。治以柴胡剂、蒿芩清胆汤等；偏于胃热重者，脘腹痞胀或呕，渴饮喜热，大便不爽，苔黄厚腻。此多为湿浊郁积，湿阻气滞，中膜壅结，胃失通降所导致。治以达原饮、雷氏芳香化浊法、枳实导滞丸等选药配用，如叶天士所取温胆汤之走泄，亦可参酌。肝胃热证，常互为因果。治肝多喜柔和疏调，治疗欠当，有助胃湿；治胃多配苦燥温通，方药欠当，亦增肝热，甚至耗阴动血。亦当详察。 三、肺肾热证（上下膜滞）： 热势缠绵，起伏不太明显，但多入暮热重，热起多见恶寒少汗，身重腿软，胸闷咽不利，脉沉弦或右浮，苔黄腻舌淡红。偏于肾热重者，常见四肢心热，腰痠，尿黄热欠利。此为肾阴不足，蕴热内灼，肾热水滞，焦膜疏化之根受伤，常多兼及血分。治以八正散、竹叶玉女煎等选药配用；肺热偏重者，胸闷咽痛或咳，少汗或微寒。肺为水上之源，肺热内郁，肺系膜滞，治以加减银翘散、千金苇茎汤、杏苏散等选药配用，喘憋者可用葶苈。肺肾热证，常多宿病兼感，三焦失疏，法当上下同治，还须借助中焦之枢转及肾气之温化，临证中当仔细辨察。 以上证情应依助生化、影像等诊查，既可排除恶性病证，同时又有利于中医处治，可起到中西互通作用。 此外，中高热证缠绵日久，证多复杂，以上三证不可孤立看待，须多加辨识，主次先后亦须妥贴处治，这应是医者终生之追求。 孔光一 2010年11月3号