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呼吸机相关性肺炎的预防 我科自2013年-2016年呼吸机相关性肺炎的发病情况 体位的管理 呼吸道的管理 口腔护理 手卫生 清除、减少消化道致病菌 呼吸机相关性肺炎的预防 营养支持 合适的通气方式 适度镇痛、镇静 深静脉血栓预防 环境管理 呼吸机相关性肺炎的预防 一、体位的管理 如无禁忌症，患者一般取半卧位，床头抬高30-45° 除术后6小时的病人、颅脑术后带引流管的病人、腰部外伤、骨盆骨折的病人禁止抬高。 颅内压高的病人抬高床头20-30°，以免影响脑部供血。 目的：能够减少胃内容物的反流及误吸 一、体位的管理 据科室的床情况制定统一的标准：摇高上部床体至站在床尾看不到床头为宜，约30° 床头抬高后，患者会频繁下滑，护士会频繁的上抬病人，导致了护士体力、人力的消耗。科室制作了布制的滑移垫，既提高了患者的舒适度，又节省了护士的人力、体力 床头抬高后，骶尾部剪切力增加，增加了压疮的风险，对高危患者骶尾部预防性应用减压帖 二、呼吸道的管理 按需适时吸痰（反复频繁吸痰增加气道黏膜损伤及感染机会） 尽量密闭式吸痰 严格无菌操作，待气管如血管 二、呼吸道的管理 每班监测气囊压力，咳嗽频繁者增加监测次数，保持气囊压力25-30cmH2O. 为防止测压过程中造成的压力丢失，我们在测压表与指示气囊之间接了一个三通，先给测压表充气至32cmh20时再与指示气囊相连接。可防止测压时囊内压力明显下降，导致声门上滞留物下坠至气道深部。 二、呼吸道的管理 尽量使用带声门下吸引的气管导管，及时洗净声门下分泌物 在目前未做呼吸机内部消毒的情况下，在呼吸机的呼出端接细菌过滤器，每日更换，湿时随时更换，保护呼吸机 尽量使用带加热导丝的MR850湿化罐. 二、呼吸道的管理 尽量选择经口气管插管，经鼻气管插管容易并发鼻窦炎，产生的分泌物下流至下呼吸道增加感染的机会 气管插管期间尽量采用经口置胃管进行鼻饲，减少经鼻插胃管诱发鼻窦炎，分泌物下流至下呼吸道增加感染的机会 对暂时不能拔出气管插管的患者，尽早气管切开，气管切开保留了吞咽功能，降低了口咽分泌物和胃内容物误吸的风险。 三、加强口腔护理 正确有效的口腔护理, 清除口腔的致病微生物。每天给予至少3次口腔护理。 气管插管后及时进行首次口腔护理，减少口腔的定植菌数量； 拔出气管插管后及时进行口腔护理，清除口腔内的痰液及分泌物，减少细菌数量 每次翻身前吸净口腔分泌物，防止体位改变致使口腔分泌物逆流入下呼吸道 四、手卫生 针对我科依从性高、正确率不够的情况，规范洗手，提高洗手正确率，通过科室日常督导、护理部、院感科每月的日常质控、大质控，均将洗手纳入检查内容并予考核，经过一年的努力，洗手的正确率明显提高 五、清除、减少消化道致病菌 尽量选择幽门后喂养，可最大限度减少细菌通过肠黏膜向外移行，并可维持正常肠道菌群平衡 进行管饲前，先吸净痰液。 进食 30分钟内，尽量不吸痰，以免造成胃内容物返流而吸入气管和肺内， 造成吸入性肺炎 用小号胃管少量持续匀速泵入 五、清除、减少消化道致病菌 鼻饲前，抽吸胃内容物，观察胃残存量，如胃内容 物200 ml时应停止或减慢鼻饲速度，防止出现反流。 每次鼻饲过程中每4小时用30ml温开水脉冲式冲洗管腔，避免胃管内食物残留在管壁上，从而导致细菌繁殖 六、加强营养 尽早开启肠内营养，在疾病急性期实施滋养喂养，每日一瓶肠内营养液，从20ml/h开始，逐渐增加至全量。目的是保护肠粘膜的完整，预防肠道菌群移位，期间注意蛋白质的补充。 不能使用肠内营养者应用静脉营养：氨基酸，脂肪乳、丙胺酰谷氨酰胺串联静滴 七、合适的通气方式 机械通气分为有创通气和无创通气 有创通气能够高效、可靠地支持肺通气，但也意味着高并发症的发生。 无创通气保留了上呼吸道的完整性，并允许患者饮食、交流以及咳痰。 近年来无创通气越来越得到大家的认可 七、合适的通气方式 首选无创通气，必要时有创通气，尽早撤机拔管，用无创呼吸机序贯治疗 八、适度镇痛镇静 应用RASS评分，夜间保持在-2分，日间保持在0分左右 应用CPOT疼痛评分，保持评分≤3分 每2小时评估一次 每天早上7:30暂停镇静药（严密观察，防止拔管），查房时试行脱机。每天评估脱机拔管的必要性，若能成功脱机尽早进行拔管行无创序贯治疗；若不能成功脱机再继续应用原来的镇静药及继续机械通气，次日再做尝试 九、深静脉血栓预防 深静脉血栓预防本身与VAP没有直接关系。 但如果接受呼吸机治疗的患者出现深静脉血栓，会延长呼吸机使用天数及住院天数，致使VAP的发生率相应增加。 探视时指导家属进行肢体的按摩，增进感情， 促进血液循环 入科的患者常规进行下肢血管超声，排除血栓后常规使用气压泵治疗 无禁忌症者应用低分子肝素钙皮下注射 十、环境管理 每个床