护理文书书写规范与要求.pptxVIP

护理文书书写规范;内容结构;一、 概念;二、护理文书的作用;三、书写原则;四、书写要求;3. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ;5. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间。 每页不得超过三处修改，否则应重新抄写。;6. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间 ;五、体温单填画要求 ;3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 ; 【填写说明】;（1）日期：住院日期每页体温单的第1日应填写年、月、日，如2015-01-02，其余只填写日期。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。;（3）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写0次日开始计数，，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。 例：第一次手术3d又做第二次手术即写3（2），，1/4,2/5,3/6……10/13，连续写至末次手术的第10天。 ;转入科室——黑色钢笔注明“转入记录”（居中），另起一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。 ;（1）体温;如“入院—九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ;②体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“×”表示，肛温以黑“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用黑色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用黑直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ;④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ;; 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(7:00、15:00、19:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。; 当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。;; 体温达到37.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次,至体温降至37℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 ;（2）脉 搏;③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红色笔画斜线构成图像。 ;（3）呼吸;③人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在35℃ 以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 ④特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。 ;（1）血压;（2）入量;（3）尿量 大便;③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“*”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 ;（4）其它栏;（5）体重;（6）空格栏;六、 医嘱单记录要求 ;七、护理记录单书写内容 ;３、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。 ４、患者病情发生变化时，记录各种生命体征。 ５、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。 ６、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。 ;７、特殊检查。 ８、化验阳性结果。 ９、健康指导。 １０、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。 11、转出患者，转出科室必需书写转出记录，转入科室必需书写接受记录，详细记录患者基本情况及病情特点，管路交接情况等。;;意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状态等。 皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。 静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。 ; 管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。 卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。 伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。 ;安全措施：床