从医疗纠纷反思高危择期手术的时机.pptVIP

●有症状的颈动脉狭窄或狭窄≥70% ○先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术→其他手术 ☆欧洲研究:颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法→风险降低2/3 ●无症状的颈或椎动脉狭窄:可以实施非血管手术 ●同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者 ○联合手术:颈动脉支架术和冠脉搭桥术 ●脑梗死前兆:“短暂性脑缺血发作”(TIA) ○脑梗塞患者在发病前,都会有一些症状,这些症状被称为“脑缺血发作” ⊙主要包括:◎头昏、突然无原因的剧烈头痛或共济失调 ◎突然的言语或理解障碍 ◎单侧或双侧视物模糊;面部、一侧肢体突然麻木和无力 ⊙其特点为:◎“一过性” ◎是下一次更大发作的预警表现 ◎症状轻微易被麻醉医师忽视 ★研究表明:TIA是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素 TIA后脑梗死发病率为10% ◆脑梗死诱发病理因素与对策　 ●术前和麻醉前病理生理因素： ○术前无法进食;长时间的禁食及禁饮;疾病所致的恶心和呕吐(低血容量、低血压) ○连续灌肠→低血容量和血液浓缩 ○长期利尿或大量利尿剂→低血容量 ○疼痛导致异常高血压和异常过度通气 脑低灌注量 脑低灌注压 高度血液浓缩 ●内科疾病因素 ○房颤:合并房颤的老年人较非房颤老年人麻醉手术期间脑梗死高2.4倍 ○二尖瓣狭窄和亚急性细菌性心内膜 ○颈动脉椎动脉狭窄 ●麻醉管理相关因素 ○非适度脑灌注压：低血容量和低血压 ○非适度脑灌注量：低血容量和低血压;过度通气致脑血管痉挛(PETCO2) ○非适度血液稀释度(HCT和Hb监测) ○过度通气的利弊？ ⊙目前认为：过度通气可以适度降低颅内压(一般1~1.5h) ⊙但不适度过度通气：PaCO225mmHg时存在以下问题 ◎增加了冠状血管收缩的敏感性→诱发心肌缺血！ ◎增加了脑血管收缩的强度→降低脑灌注压和灌流量→诱发脑梗死！ ●手术种类、血管病变与脑梗死发生 手术种类 脑梗死危险性(%) 既往有TIA行CABA手术 7.8 单或双侧颈动脉狭窄≥50%行CABA手术 2.5-5.0 颈动脉阻塞者行CABA手术 6.9 颈动脉狭窄的颈部手术 6.8 有症状的椎-基底动脉狭窄者行手术 5.9 ○既往TIA者实施手术脑梗死发生率高 ○有颈动脉狭窄或闭塞者手术脑梗死发生率高 ○有症状的椎-基底动脉狭窄者行手术脑梗死发生率高 ●有关术后脑卒中流行病学的启示 ◎术后卒中(脑梗死、脑血栓)的流行病学 ⊙无症状间歇期，并非术后即刻 ⊙两个高峰期：○术后第一天:45% ○术后第二天:55% ⊙高危因素 ○高龄、脑卒中史、TIA和房颤 ○手术种类:普外:0.08%~0.7%;颈动脉内膜切除术2%~3%;头颈手术:4.8%; 主动脉手术8.7%;心脏手术1.4%~9.7% ◆帕金森氏综合征择期手术病例　 ●男性,62岁,因“腰椎管狭窄、椎间盘突出”下肢痛和脚麻拟行手术治疗. ○现病史:1年前腰腿痛诊断椎间盘突出,牵引治疗;近2周脚发麻.饮食和睡眠可 ○既往史:帕金森氏综合征4年(美多巴+安坦;疗效好);高血压12余年,药物治疗 ○麻醉前会诊:神情;行动缓慢、无震颤;ECG:频发室早.建议心内和神经内科会诊 ○心内科会诊:因心律失常建议术前停用左旋多巴. ○麻醉和手术:常规全身麻醉下手术，术中生命体征稳定，手术时间2h. ○术毕异常: ◎术毕清醒,但反应差;拔管后轻度吞咽困难,2min后出现喉痉挛,即清除分泌物+ 加压给氧+肌松药,30min后患者清醒→无异常→送入ICU ◎患者30min后出现缺氧和CO2 蓄积→拔管过早→面罩加压给氧→随后患者 出现显著震颤,肌强直、高热、血压升高、心律失常、意识消失→恶性高热？ ○抢救:对症性抢救措施,48h后稳定→但患者家属在抢救期间拒绝交钱 ○纠纷:⊙家属:如何解释病人的危急状态？麻醉科和ICU有何差错？ ⊙医院:◎因心律失常停用左旋多巴没错！ ◎停用左旋多巴出现NMS是并发症！ ○诊断：神经安定药恶性综合征(NMS) ⊙麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年) ⊙术前停用左旋多巴+安坦(术前两天停药) ⊙术毕吞咽困难、术后通气量不足(吞咽肌和呼吸肌强直和运动障碍！) ⊙停药48h后先出现锥体外系的震颤和强直→高热、心律失常+CPK升高15倍等 ⊙