《儿科麻醉》课件.ppt

儿 科 麻 醉 概述 小儿年龄范围：自出生至12岁。 年龄在1个月以内：新生儿。 1月-1岁：婴儿。 2-3岁：幼儿。 4-12岁：儿童。 学习重点 熟悉与麻醉有关的小儿解剖学、生理学、药理学特点； 掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉方法的选择； 掌握麻醉监测的应用，以及术中小儿的补液(输液和输血)； 了解术后管理。 与麻醉相关的小儿特点 解剖、生理学特点 呼吸系统 婴儿头部及舌相对较大，颈短。鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。 婴儿喉头位置较高，呈漏斗状，喉部最狭窄处在环状软骨水平，因此婴幼儿一般不需带套囊的气管导管。6岁以后儿童喉头最狭窄部位在声门，因此应该应用带套囊的导管。 婴儿气管支气管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。气管支气管分叉处所成角度在婴儿两侧基本相同，如气管导管插入较深，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。 呼吸系统 新生儿肺泡发育不完善，数量约为成人的10%，直至8岁始接近成人肺泡数。 婴儿通常经鼻呼吸，当有鼻腔阻塞时部分年龄不足5个月的婴儿不能转为经口呼吸，故麻醉期间还应注意保持鼻腔通畅。 正常婴儿的呼吸频率是成人的2倍，肺泡每分通气量较大，组织耗氧率高，呼吸功能储备有限，围麻醉期易发生低氧血症。 婴幼儿的膈肌及肋间肌不含有I型肌纤维，易引起呼吸肌疲劳。 循环系统 婴儿出生后，肺循环建立，体循环压力迅速增加超过肺循环，右向左分流停止。应急情况下，婴儿可迅速转回胎儿式循环，血液通过未闭的卵圆孔分流至肺循环，或动脉导管重新开放，引起严重的低氧血症。 婴儿心脏对心率增快的耐受较好，由于代谢率高，心输出量大，婴儿的心率较快 。 引起小儿心动过缓的主要原因：低氧、迷走神经刺激、挥发性麻醉药、低血容量。 循环系统 婴儿的血容量在出生时约为90ml.kg-1，而后逐渐减少至80ml.kg-1，6-8岁时达75ml. Kg-1。大多数小儿能耐受占全身血容量20％以下的失血量。血细胞比容为25％，是避免输血的最低水平。 新生儿大部分的血红蛋白是胎儿型(HbF)，HbF比成人型血红蛋白(HbA)有较高的氧亲合力，使氧解离曲线左移。6个月后HbF由HbA替代，血红蛋白也降至110g.L-1，故6个月以内的婴儿，血红蛋白携氧能力显著下降。 肾脏及液体平衡 新生儿的肾功能未发育完善。生后5个月肾小球滤过功能及肾小管的吸收功能才接近发育成熟。肾脏功能完全成熟须至2岁左右。由于新生儿肾功能发育不完全，通过肾脏排泄的药物的半衰期可能延长。 新生儿体液占体重的比例较大，其细胞外液比细胞内液多，新生儿处理体液的能力较强，每天处理的液体量占总体液的15％，所以一旦停止摄入液体，会迅速导致脱水 。 肝脏与胃肠系统 新生儿的肝脏功能尚未成熟，大多数代谢药物的酶系统虽然发育但未被诱导。 新生儿的酶反应不足，导致黄疽。药物降解能力较差，使药物半衰期延长，清除半衰期较长。 出生时，胃pH呈碱性，出生后第2天pH即处于成人的正常生理水平。 婴儿的吞咽协调能力直至4-5个月后才发育完全，所以新生儿的胃食管返流发生率较高。 体温调节 热量散发主要通过传导、对流及皮肤呼吸道蒸发来实现，新生儿的体表面积相对较大，热量容易散发。 出生不足3个月的婴儿在寒冷的环境中不能通过寒颤反应来产生热量，而依赖于棕色脂肪代谢而产生热量。全身麻醉可能影响棕色脂肪代谢，导致术中体温降低。体温降低可能抑制呼吸，减少心输出量，延长药物代谢，增加术后通气不足、返流及误吸的危险。 中枢神经系统 虽然新生儿的神经元在出生时已发育，但髓鞘不完整，且体内大多数脂肪位于中枢神经系统，故脂溶性麻醉药物容易到达中枢神经系统。 新生儿的血脑屏障通透性强，使用阿片类药物时应谨慎，并注意减量。 新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应。因此，新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施。 与麻醉有关的小儿特点 药 理 学 特 点 婴幼儿对药物的反应受很多因素的影响，如：身体体积构成、蛋白结合率、体温、心输出量、血脑屏障及肝肾的成熟度等。 出生时，体内总水量相对较高，脂肪和肌肉含量相对较低，水溶性药物分布容积较大，需较大剂量方能达所需的血药浓度(如：琥珀胆碱)。依赖于肌肉重新分布来终止其作用的药物，作用时间延长(如：芬太尼)。 早产儿及足月婴儿半衰期较长；2岁以上小儿其半衰期较短；青少年其半衰期较长。 吸入麻醉药 由于肺泡通气量相对较大，且血管丰富，吸入麻醉药在肺泡及大脑中的浓度迅速升高，所以小儿吸入麻醉起效快。 由于血药浓度迅速升高，可能导致动脉血压及心输出量的显著性降低，因此吸入麻醉药的外科麻醉与呼吸循环抑制之间的治疗范围较小，术中必须密切监测，谨慎使用。 吸入麻醉药 氧化亚氮：其溶解度低，可导致含气间隙的体积增大，引起新生儿的肺损伤。 恩氟烷：麻醉诱导常