胎盘病态附着的诊断和处理.pptxVIP

胎盘病态附着的诊断及处理;内容;一、定义;胎盘病态附着分类;胎盘病态附着的高危因素;二、胎盘病态附着的诊断;低置胎盘与前置胎盘产前诊断;中华医学会超声医学分会《中国胎儿产前超声检查规范》： 1.完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘下缘部分覆盖宫颈内口，在宫颈内口扩张时才能诊断。 3. 边缘性前置胎盘：胎盘下缘达宫颈内口边缘。 4.低置胎盘：胎盘边缘距宫颈内口小于2cm。 ;完全性;剖宫产切口植入;胎盘植入的产前超声诊断—中晚孕;胎盘植入的产前超声诊断—中晚孕;杂乱的“胎盘陷窝” 胎盘腔隙形成 ;胎盘植入的产前超声诊断—中晚孕;胎盘植入的产前超声诊断—中晚孕;磁共振(MRI);正常子宫MRI影像; 胎盘植入的MRI 图像;胎盘植入的MRI 图像; 预测胎盘植入的敏感性为82%（95%CI：72%~90%） 特异性为88%（95%CI：81%~94%） 目前多用于： （1）评估子宫后壁胎盘植入； （2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度。;0期 –无子宫肌层 1期 –见子宫肌层及蜕膜层 2期- 2层蜕膜细胞 3期– 局灶性粘连 4期– 植入 5期– 穿透性植入 0期和1期常见，与异常胎盘附着无关 2期以上与胎盘病态附着相关 ;三、分娩前评估;胎盘植入发生率;瘢痕子宫胎盘植入程度评分; 超声评分系统预测胎盘植入凶险程度;四、胎盘病态附着的处理;;胎盘植入诊治流程;☆ 计划分娩可减少出血量，降低其他并发症发生率，缩短入住重症监护病房时间（Ⅱ级证据）。 ☆ 延长分娩孕周虽可改善围产儿结局，但增加产前出血、急症手术和手术损伤风险。目前，分娩孕周选择仍有争议，推荐妊娠34~36周分娩，可以改善母儿结局。;☆ 1.阴道分娩：胎盘植入患者常进行计划分娩，多以剖宫产终止妊娠，阴道分娩主要见于产前未诊断而分娩后才确诊胎盘植入者。成功阴道分娩取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指征。 ☆ 2.剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤其合并前置胎盘和/或合并其他剖宫产指征者。腹壁切口可个体化选择，考虑腹腔严重粘连和/或需要腹腔其他操作的患者宜选择腹部纵切口，方便腹腔探查与手术操作。子宫切口依胎盘附着位置而定，原则上应避开胎盘或胎盘主体部分。;☆ 应由具有产科麻醉经验的医师进行操作。 ☆ 麻醉方式可以为硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉和经气管全身麻醉，具体方式应根据患者胎盘植入程度、估计出血量、手术治疗方案及手术时间综合考虑。 ☆ 因胎盘植入患者出血量多达1000~8000 ml，因低血压及凝血功能障碍有增加脊椎硬膜外血肿的风险，选择全身麻醉，或手术过程中将区域性麻醉改为经气管全身麻醉较为安全，且便于扩大手术范围和延长手术时间。;子宫缝合方法 局部缝合，如“8”字缝扎、Cho缝合法、子宫楔形切除缝合等 子宫压迫缝合：如B-Lynch 、Hayman、Hwu、漏斗加压缝合法等 包扎缝合子宫：如多针横纵向缝合子宫 临近血管控制 子宫血管结扎 盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术 宫腔球囊填塞、宫腔填塞 ;33; 腹主动脉球囊阻断术 ;☆ （一）胎盘原位保留（leaving the placenta in situ） ☆ （二）子宫切除 ： 成为治疗胎盘植入合并产后出血的主要措施。;1. 方法及指征 目的：胎盘原位保留的目的是保留子宫，减少产后出血量和手术并发症。近年来，胎盘原位保留主要有两种方式： （1）部分胎盘和/或部分子宫壁切除，然后行子宫缝合和/或子宫重建；在子宫血流暂时阻断情况下，谨慎行胎盘剥离，剥离面出血部位缝合，必要时行子宫下段环行缝扎术。 （2）胎盘原位保留：部分胎盘植入或完全性胎盘植入均可以行胎盘原位保留（Ⅱ级证据）。;当经处理后患者出血量少、生命体征平稳，且满足以下条件者可选择胎盘原位保留： ①患者要求保留生育功能； ②具备及时输血、紧急子宫切除、感染防治等条件； ③术中发现胎盘植入，但不具备子宫切除的技术条件，可在短时间内安全转院接受进一步治疗者（ⅡC级证据）。 由于20%~30%的胎盘原位保留者在保守治疗过程中因感染、晚发性产后出血须行子宫切除，故胎盘原位保留这种处理方式仍有争议。 2012年美国ACOG专家共识不推荐胎盘植入患者胎盘原位保留。 基于目前的临床资料，胎盘原位保留时应充分告知患者该方法的局限性。;2.监测及治疗 （1）感染监测与抗生素使用：胎盘植入保守治疗过程中感染发生率为18%~28%，在术前0.5~2.0 h内或麻醉开始时给予抗生素，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过3 h，或失血量＞1500 ml，可在手术中再次