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汉语标准失语症检查表 姓名 （男女） 出生地 发病日期 年 月 日 年龄 岁 疾病诊断 文化程度 CT MRI结果 职业 语言诊断 利手 瘫痪侧 左 右 双 检查所用时间 时 分 检查时期 年 月 日 检查者 中 国 康 复 研 究 中 心 语言听力康复国际合作中心  言 语 症 状 总 结 根据检查结果，总结记录言语症状，要注意以下各项： 1.运动性构音障碍 2.言语失用 3.探索行为 4.错语 5.无意义语 6.韵律 7.语言障碍 8.说话量 9.镜像文字 10.自己更正 11.持续记忆 12.愿望 13.易疲劳性 14.注意力 失 语 症 检 查 成 绩 检查日期：第一次 第二次 第三次 项 目 1名词理解 2动词理解 3句子理解 4口头命令 5名词复述 6动词复述 7句子复述 8命名 9动作说明 10画面说明 11漫画说明 12列举 13名词音读 14动词音读 15句子音读 16名词文字的理解 17动词文字的理解 18句子文字的理解 19文字命令 20名词抄写 21动词抄写 22句子抄写 23命名书写 24动作描写 25画面描写 26漫画描写 27名词听写 28动词听写 29句子听写 30计算 Ⅰ听 Ⅱ复述 Ⅲ说 Ⅳ出声读 Ⅴ阅读 Ⅵ抄写 Ⅶ描写 Ⅷ听写 Ⅸ 计算 6分制评价 6 得 分 语 数 得 分 正 答 5 4 3 2 1 中止 正答第一次 5·6分 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /5 /5 /5 /10 /10 /10 /5 /5 /5 / 20 正答第二次 5·6分 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /5 /5 /5 /10 /10 /10 /5 /5 /5 / 20 正答第三次 5·6分 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /10 /5 /5 /5 /10 /10 /10 /5 /5 /5 / 20 注：非失语症者151人 平均值—— －1标准差…… 言语症状的一般情况 1.姓名 7. 1.姓名 7.学历 2.住址 8.爱好 3.出生日期(年、月) 9.主诉 4.年龄 10.发病前后语言状况 5.家庭成员 11.发病时状况 6.职业史 12.方言  = 1 \* ROMAN I = 1 \* ROMAN I 听 2 动词的理解 = 1 \* ROMAN I 听 1 名词的理解 说明：“请指出来是哪个图”？ 说明和打分同左。 误答或15秒后无反应重复提问一次。 6分：3秒内回答正确。 5分：15秒内回答正确。 3分：提示后回答正确。 1分：提示后回答不正确。 问 题 得 分 1 飞 2 睡 3 喝 水 4 跳 舞 5 穿 衣 6 敲 7 坐 8 游 泳