表一工业园区危险化学品事故应急救援能力调查表生产经营单位.DOC

表一： 工业园区危险化学品事故应急救援能力调查表（生产经营单位） 企业名称 　 详细地址 　 所属园区名称 　 使用面积（m2） 相邻企业名称　 1、 2、 3、 危险化学品应急救援预案 是否编制并发布危险化学品应急救援预案 已编制发布□ 已编制未发布□ 编制中□ 无编制□ 已发布 未发布 是否已在上级主管部门备案：是□，否□ 是否成立预案编制小组：是□，否□ 是否组织从业人员进行预案的培训：是□ ， 否□ 是否有负责人：是□，否□ 是否有相关的培训计划及记录：是 □，否 □ 是否对风险因素进行识别：是□，否□ 是否对预案进行演练：是 □，否 □ 是否有应急措施：是□，否□ 是否有演练计划及记录：是□， 否□ 演练后是否根据实际情况进行预案的修订：是□，否□ 是否与相邻企业之间预案衔接：是□，否□ 是否与物业公司预案衔接：是□，否□ 是否在物业公司备案：是□，否□ 应急通讯 是否建立应急通讯表： 是 □ 本单位□ 上级部门（物业公司、政府安监部门）□ 应急消防队伍□ 否□ 应急队伍 企业内部是否有义务消防队 是□ 人员数： 人 装备情况（物资及应急防护用品）： 人员培训：有□， 年 次； 无□ 演练情况：有□， 年 次； 无□ 否□ 应急救援器材及消防设施（不包括物业公司提供的应急救援器材） 　 灭火器 呼吸器 防毒面具 类别 　 　 　 　类别 　 　 　类别 　 　 数量 　 　 　 　数量 　 　 　数量 　 　 型号/规格 　 　 　 　 　 　 　 　 　 是否在有效期 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 特种防护服 消防栓 灭火毯 其他 类别 　 　 　 　数量 　 　 　 　数量 　 　 　 　 数量 　 　 　 　 是否有定期检验记录：是□，否□ 是否有应急救援物资台账：是□，否□ 使用场所的基本情况 危险化学品使用和存放场所是否有监控系统： 是□ ，否□ 是否存放其他易燃品 是□ 纸张□， 塑料□ ，纺织品□，其他（ ） 否□ 是否存在其他危险因素： 是□， 明火□，高温□，高压□， 静电□，漏电□，机械损伤□，高空坠落□， 真空□，其他： 否□， 是否具有安全防护及报警设施 是□，可燃气体报警仪□，温/湿度表□，自动灭火装置□，其他（ ） 否□ 从业人员使用的工具、防护用品是否符合防爆要求 是□，类型： 数量： 否□ 是否有三废排放 是□ 年排放量： 废液类型 废气□ 名称： 处理方式 自行处理□ 否□ 废液□ 名称： 集中回收□ 固废□ 名称： 接触腐蚀品及有毒品、剧毒品使用场所是否有必要的应急救护器材 洗眼器□ 个，淋浴器□ 个，药品□ 品名: ，其他： 备注： 填表人： 联系电话： 填表日期：