病历质量评分标准.pptVIP

病历质量评分标准 天津市病案质控中心 2011年6月17日 质量检查原则 公平、公正、公开 按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行检查 严格按照《天津市医疗机构病历质量评分标准》检查裁定 注重内涵质量的审核 检查科室 综合医院——内科（包括：心内、肾内、消化、呼吸、神内） 外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科或神外） 妇科（不包括产科） 专科医院——重点科室 检查范围（出院病历） 2011年3月14日以后至2011年5月31日期间住院并出院的病历10份；住院时间不少于10天（内科、外科病历各5份，其中ICU相关病历4份） 手术科室病历要求全麻术后病历（包括死亡病历2份，内科系统及外科系统各一份） 检查范围（运行病历） 5份：内科病历2份，外科病历3份 住院时间不少于7天 手术科室病历要求全麻术后病历。 检查内容 核心制度落实（四项内容） 医疗安全目标（三项内容） 诊疗技术及合理用药（两项内容） 临床基础与规范（六项内容） 核心制度落实 三级查房 病例讨论 抢救记录 会诊及交接班 三级查房评价 上级医师首次查房对病史有无补充、查体有无新发现 对疾病的诊断分析、鉴别诊断及指导治疗的治疗原则具体依据与分析 主治医师日常查房内容应包括对病情演变及检查结果的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 审核下级医师书写的病历 三级查房评价 主（副）主任医师首次查房记录在患者入院后72小时内完成