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控制疼痛医生的职责，患者的权利！疼痛的定义Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage , or described in terms of such damage.The international Association for the study of pain (IASP)疼痛是一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情绪方面的经历。 ——国际疼痛研究协会(IASP)（APS , 1999）美国的慢性疼痛调查这项调查包括了805名患有关节炎、背部疾病或其它疾病的慢性疼痛患者，疼痛持续时间超过6个月，VAS评分为：5-10分 56％患者的慢性疼痛病程超过5年 22％患者被建议接受疼痛专家的治疗 47％患者因为以下原因中的一种或几种屡次更换医生： －患者感觉“特别疼”（42％） －医生缺乏疼痛治疗知识（31％） －医生不重视患者感受到的疼痛（29％） －疼痛未被积极治疗（27％） 14％患者每年ER大于1次 29％患者更换医生大于3次（APS , 1999）慢性疼痛：加拿大的流行病学数字29%的加拿大人患有慢性疼痛(n=2012)病人患有慢性疼痛的平均年数是10.7年80%的病人报告曾经有中到重度疼痛的经历各种疼痛都没有得到充分的治疗IPSOS REID MARCH 2001 CANADIAN NATIONAL PAIN STUDY多种痛机制伤害感受外周致敏中枢致敏异位兴奋 抑制降低/结构重组周围神经系统可塑性的生理学机制痛感受器的分布膝关节的神经分布带游离神经末梢的小的有髓和无髓纤维大部分都有疼痛的功能带有感觉小体末梢的大的有髓纤维具有对本体感受有用的机械敏感功能急性疼痛的病理生理学Brookoff D. Hosp Pract (Off Ed) 2000;35:45伤害性神经末梢处感受神经调质，细胞因子和神经营养因子的药理学感受器Neurotrophins e.g. NGF control transcriptionNa+, Ca++Receptor proteinsare transported intra-axonallyHist5-HTxTrkVR 1: CapsaicinEicosanoids, H+BK 1,2:BradykininSignal cascade: Ca++, cAMP, Kinases, Phosphorylation, ...α 1,2:AdrenergicReceptors mediate:- Excitation, Synergy- Potentiation- Sensitization, other PlasticityTNF-α R1PgE:ProstaglandinsIon-channels:Na+, Ca++, K+NK1:Substance PSensitization through biochemical modifications of receptor proteinsApologies to Ji Stricharz 2004风湿性关节炎 – 免疫系统激活导致的炎症 In inflammatory joint diseases cytokines such as TNF-α* destroy cartilage and excite the nociceptorsTNF-α can be inhibited by specific antibody - interrupting immune system perpetuation of inflammation a basis for new antirheumatic drugs such as Adalimumab*TNF-α = Tumor Necrosis Factor Alpha双向的相互作用 神经系统 – 免疫系统:炎症和疼痛的放大Neuropeptides, NO+Nerve CellsImmune Cells+Cytokines, e.g. TNF-α 关节伤害性感受器的敏化 work by Schaible and Schmidt 1983-1998Sensitization by 前列腺素缓激肽神经肽细胞因子..... Joint capsule Afferent fibers炎症前的放电Nociceptor炎症后的放电 Flexion Time Extension炎症激活的静息的伤害性感受器 Unphysiological range 脊髓和神经受压迫的多个部位Vertebral disk and pr