道路建设项目安全设施设计备案申请表（样表）.docVIP

道路建设项目安全设施设计备案申请表（样表） 建设单位（全称） XXX 单位地址 XXXXXX 邮政编码 XXXXXX 主要负责人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX 项目名称 XXXXXX 项目地址 XXXXXX 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ (对应选择) 审批□ 核准□ 备案□(对应选择) 行业 XX 项目立项部门 XXX 初步设计审批部门 XXX 总投资概算（万元） XXXX 安全设施投资概算（万元） XXXX 建设项目及其安全设施概况 （本栏不够，附页说明） 建设项目及其安全设施概况 预评价单位 XXXX 资质等级 XXXX 法人代表 XXX 安全预评价报告结论 （本栏不够，附页说明） 填写安全预评价报告结论 设计单位 XXX 资质等级 XXX 法人代表 XXX 安全专篇概要及结论性意见 （本栏不够，附页说明） 填写安全专篇概要及结论性意见 申请备案提供的材料目录 1、XXX 2、XXX 3、XXX 4、XXX 5、XXX 6、XXX …… 建设单位（公章） 填表日期： XXXX 年 XX 月 XX 日