支付方式改革趋势及对医疗机构影响及要求.pptVIP

不同付费方式的优缺点和实施条件 不同付费方式的优缺点和实施条件 不同付费方式的优缺点和实施条件 主要监督考核指标（二） 部分地方的单病种付费—单纯性阑尾炎 支付方式： 方法三：社保局规定平均病人医疗费用不超过5000元。每个病人出院时结算个人应负担的部分（N元），医保局支付医院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，医保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，医保局支付总量为5000*病人数–合计N。 方法四：医保局规定医保基金每病人平均支付5000元。病人出院时结算个人应当承担的部分N元， 社保局支付M-N，如果所有 M-N的平均值小于等于5000元时医院收入为M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元时，社保局支付5000元，医院收入为5000*病人数+合计N。 项目 用量 价格 报销比例 生化 1 50 90% 手术 1 500 100% 头孢 24 150 90% 吸氧 3 30 100% 护理 5 100 100% 床位 5 100 100% …… …… 合计： M元 我国医疗保险支付制度的问题 主要是按项目付费，地方付费方式的探索，只是医疗保险基金与医院在按项目结算费用时的方式上的改良，按病种付费不是严格意义上的按病种付费 其他的付费方式，如门诊按人头付费、住院按DRGs付费，只是在研究中，还没有引入 目前，由政府相关部门按项目定价的办法严重阻碍了医疗保险支付制度改革的实施 * 不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化 总额预算 医疗服务提供方 付费方式 费用风险 DRG 按项目付费 按服务单元付费 按人头付费 患者 医疗保险管理方 博弈合作 不同付费方式的优缺点和实施条件 * 付费方式 优点 缺点 实施条件 按项目付费 （1）可以根据病人的需要选择最优的治疗方案，而不必考虑治疗费用问题； （2）付费简单易行，不需要进行大量测算。 过度医疗 -- 实施条件 缺点 优点 付费方式 （1）科学、明确的病种分类方法； （2）良好的信息管理体系； （3）科学、公认的疾病治疗临床路径； （4）对医疗机构的有效监督。 （1）治疗不足的风险； （2）推诿重病人；（3）医生可能尽量把诊断上靠到具有较高付费标准的类别； （4）医疗服务提供方可能分解住院。 （1）提高医疗服务提供方的成本意识，避免过度提供医疗服务； （2）确定比较科学的、相对标准化的医疗服务包，有助于医疗行为的规范化。 按病种付费 实施条件 缺点 优点 付费方式 （1）区域内存在足够的医疗服务资源； （2）合理界定服务范围； （3）较为准确地测算人头费率； （4）建立风险调整机制； （5）对医疗机构的有效监督。 （1）治疗不足的风险； （2）医疗机构可能会拒绝医疗服务需要较高的老年人或慢性病人； （3）医疗机构可能把费用转嫁给患者。 （1）促使医疗机构不仅关注治疗成本，还注重预防保健。 （2）医保基金的支出将容易预见。 按人头付费 实施条件 缺点 优点 付费方式 （1）总额控制标准的测算； （2）风险分担机制； （3）对医疗机构的有效监督； （1）医疗机构可能承担过多的风险； （2）可能削弱医疗机构之间的竞争； （3）治疗不足 （1）提高医疗机构的成本意识，自觉控制医疗费用。 （2）有利于医保部门控制基金支出。 （3）总额控制方式可以灵活地与其他付费方式相结合。 总额预付（总额控制） 三、我国医保付费方式改革的方向 主要政策文件 2009年发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。 2011年6月，人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出，付费方式改革的任务目标是：“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。” 根据以上两个重要文件的精神，我国医疗保险付费方式将逐步由原来的按项目付费为主向“按服务包整体付费方式”为主转变。这种转变符合我国医疗保障制度发展的规律，也与多数国家付费方式改革的趋势一致。 付费方式改革的任务目标 * 按项目付费为主 整体付费（定额付费、预付制、打包付费）为主 总额控制 住院和门诊按病种付费 门诊按人头付费 “结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。” 付费方式的实施程序 现状评估，决定付费方式 基金收入预算 基金支出预算 测算付费标准 确定付费标准 确定风险分担方式 建立监督考核机制 把监督考核结果与实际支付结合起来 建立监督考核机制 历史数