多发伤早期救治系列：肺挫伤.pptVIP

多发伤重要脏器损伤系列讲座 —肺挫伤早期救治;一、背 景 介 绍;多发伤的流调;肺挫伤是一种常见的肺实质损伤,以受伤部位的水肿和出血而无肺表面的裂伤为特征。多因交通工伤事故、严重钝器伤、高处坠落及砸伤等引起胸部创伤后的严重并发症 在中国，肺挫伤约占外伤发病的5%，死亡率达14 ~40%[1] 美国一项研究中6332个多发伤病人，ISS评分大于15，其中27%（1722个）病人发生肺挫伤[2] 常见发病原因为跌倒和车祸中的骤然减速;台湾127例严重钝性胸外伤合并肺挫伤的SICU病人，死亡组APACHE II分值（19±6 vs.12±6, p = 0.002) 、休克发生率(93% vs. 42%, p 0.001)更高，GCS评分(8±5 vs.14±3 (p 0.001) , PaO2 / FIO2比值(211±124 vs. 340±145, p = 0.002)更低 GCS评分低, PaO2/FIO2比值和休克是预测钝性胸外伤+肺挫伤的病人死亡的高危因素;肺挫伤病人不良事件如VAP和ARDS等的发生率为35% [1]。肺挫伤病??VAP发生率是无肺挫伤病人的2.37倍[2] 创伤后脓胸是罕见且严重的并发症，发生率为0~18%，最重要的风险因素为血胸和肺穿透伤[3]。（有不明原因发热、白细胞增高或呼吸衰竭的胸外伤病人要高度怀疑。CT扫描可确定诊断和指导治疗） 其他并发症如肺气肿，持续漏气和支气管胸膜瘘、创伤性窒息、胸部创伤后残疾 总体死亡率10~25% [4];二、诊 断 方 法;临 床 表 现;X 光;前瞻性观察性研究，138个病人1440张常规胸片。最常见的为严重钝性外伤，52%为严重胸外伤。平均住院时间为12.9±10.1天。86.8%使用机械通气。每个病人平均拍了10.4±9.3 张胸片。回归分析认为出现影像学改变的危险因素为：最初两天病情变化，机械通气治疗，PaO2/FiO2恶化，肺顺应性低，气道分泌物改变 常规胸片检查对区分存在危险因素很有用;C T;C T;106个多发伤+肺挫伤病人（平均ISS评分28?± 1.2, 胸部AIS评分3.5 ± 0.1 ），39个发生并发症如ARDS、肺炎和/或死亡 平均CTVI（CT容量指数）显著升高(0.28 ± 0.03 vs 17?±?0.02, P = 0.01)。多因素分析发现CTVI可预测更长的ICU住院时间(R(2) = 0.84, P 0.01) 。ROC分析CTVI的肺炎，ARDS或死亡的阈值为0.2（(AUC 0.67, P 0.01)），超过0.2的病人住院时间更长，呼吸机时间更长，并发肺炎（P 0.01 ） 更高的CTVI可预测多发伤+肺挫伤的更长的ICU住院时间。超过20%的肺挫伤面积更容易并发并发症;超 声;研究方法：回顾性研究，15个胸外伤病人 研究结果：超声评估胸腔积液和肺挫伤的敏感度为0.94和0.86，特异性为0.99和0.97 结果：超声提供的无创床旁方法可靠，可评估ICU胸外伤合并有急性呼吸衰竭的病人;三、 治 疗;非手术治疗为主;早期气道建立和引流;液 体 复 苏;呼吸机的使用;呼吸机的使用;研究方法和结果：152个外伤引起肺挫伤的病人，31个（20%）入院48小时内需要机械通气，20%面积的肺挫伤可有效预测机械通气，小于20%的肺挫伤92个病人7个需要机械通气，大于20%的60个病人24个需要机械通气 研究结果：肺挫伤面积超过20%总容量，精确测量挫伤面积，可区分早期住院需要呼吸机辅助通气的高危创伤病人病人;研究方法：回顾性通气分析，美国2011年286个创伤后肺挫伤的ICU病人纳入研究， 66个病人（22%）机械通气48h 研究结果：肺挫伤病人组VAP发生率是非挫伤病人VAP发生率的2.37倍（p=0.025）。单因素分析认为气道减压通气可减少VAP的发生率（p=0.01），比传统通气Pao2/FiO2比值更高（p0.001）。两组病人镇静药物剂量无差异。气道减压通气没有增加病人的死亡率（p=0.63）或通气时间（P=0.49） 结论：气道低压通气可减少肺挫伤病人并发VAP的风险;研究目的：钝性胸外伤病人的给予预防性机械通气，早期脱机拔管和高的并发症发生率有关？ 研究方法：回顾性研究，2009年德国26个严重胸外伤，机械通气病人，AIS的胸部评分3，纳入研究 研究结果：平均机械通气时间为98.4h,如果没有头部联合伤，通气时间为71.3h。26个病人4个需要重新插管，3个病人并发肺炎，但没有出现ARDS。4个病人死于其他部位损伤。平均ICU时间为6.3天，平均住院时间为22.6天 结论：胸外伤病人出现广泛肺挫伤给予呼吸机辅助通气，早期积极脱机可能不会引起并发症发生率增高;抗感染与激素治疗;止