屋仑奥克兰‘9-1登记计划’问卷调查表-CityofOakland.PDFVIP

屋崙(奧克蘭)市 「9-1-1 登記計劃」問卷調查表 簡介 屋崙(奧克蘭)市「9-1-1 登記計劃」(9-1-1 Registry)主要是讓殘障者及老年人士向 市政府提供自己的健康及醫療需求資訊。市政府會利用這類資料為市民提供更有 效、更快速的緊急服務。以下特別設計的問卷，能讓有意參加「9-1-1 登記計劃」 的殘障人士及老年人提供必要的資料。這項計劃是供合格人士自願參加的免費服 務。凡居住在屋崙(奧克蘭)市的殘障者及老年人皆有資格參加「9-1-1 登記計 劃」。 你需填寫本表格以建立新的個人檔案，或更新原有的個人檔案。無論資料是否有 變更，參加者必須每五年至少更新資料一次。 你可以隨時要求取消「9-1-1 登記計劃」中關於你的資料。若要取消資料，只要打 下列電話號碼或透過電郵與屋崙(奧克蘭)市消防局聯絡即可。 本人了解，填寫本表格即表示我准許屋崙(奧克蘭)市消防局在必要時可將我的資 料透露給緊急救護人員及其他處理機關。本人了解，我提供的「9-1-1 登記計劃」 資料可供醫療專業人員及應變小組在緊急狀況時使用。本人了解，屋崙(奧克蘭) 市消防局會在能力範圍內為我提供援助，但參加「9-1-1 登記計劃」不表示或保證 我一定能得到任何援助。 聯絡資訊 若你對屋崙(奧克蘭)市「9-1-1 登記計劃」有任何疑問，或填寫表格時需要任何協 助，請聯絡： 屋崙(奧克蘭)市政府消防局緊急服務辦事處 (City of Oakland Fire Department Office of Emergency Services) 1605 Martin Luther King, Jr. Way Oakland, CA 94612 語音： 510-238-3938 TTY 聽障專線： 510-839-6451 OFD200905a CH 屋崙(奧克蘭)市政府 「9-1-1 登記計劃」問卷調查表 請勾選一項： 全新個人檔案 更新個人檔案 日期： _____________________ 姓名： ______________________________________________________________________ 姓 名 中間縮名 出生日期： _____ / _____ / __________ 性別： 男 (月) / (曰) / (年) 女 居住地址： ______________________________________________________________________ 城市： ______________________________ 郵遞區號： ______________________ 通信地址(若與上述地址不同) ： ______________________________________________________ 城市： ______________________________ 郵遞區號： ______________________ 電話號碼： ___________________________ 手機/行動電話號碼： _____________________ 辦公室電話號碼： _____________________ TTD / TTY 電話號碼：________