胸腹主动脉瘤麻醉.pptVIP

肾脏保护策略 术前评估 肾血管解剖及病变 肾功能 术前优化 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS） 静脉水化，碱化 晶体液水化 术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h 碱化尿液 术中NaCO3 2~5mmol/kg 肾脏缺血和保护策略 肾功能为压力依赖性 术后急性肾衰的主要风险因素 术前肾功能减退 阻断时缺血 肾血流中血栓形成及栓塞 低血容量和低血压 肾脏保护策略 术中措施 分段阻断，缺血时间30min 远端主动脉灌注/全身低温（33℃） 肾动脉灌注（60~70mmHg）/局部低温（4℃NS） 阻断前使用甘露醇 开放后及术后维持血容量及心功能 诊断和拟行手术 胸腹主动脉瘤 胸腹主动脉人造血管置换术 术前辅助检查 冠脉CTA ：左前降支近端非钙化斑块，左前降支中段心肌桥 根大动脉CTA ：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显，似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开放管径约40mm CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大疱；双肾囊肿 肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常范围内 ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓 术前准备和手术计划 术前准备 监护 他汀类和β受体阻滞剂 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物 手术计划 CPB（股股转流） 全降主动脉人造血管置换 肋间动脉、内脏动脉重建术 麻醉监护和准备 常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气体 右桡动脉+右股动脉测压 Swan-Ganz,TEE 脑氧饱和度监测 脑脊液测压和引流 血液和体表加温 平板血液加温器 暖风机 术后经过 术后生命体征稳定，带气管导管送ICU。继续脑脊液引流，压力≤10mmHg。 术后第一天患者清醒，四肢活动正常，试脱机成功后拔除气管导管。 术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。 术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血气分析PO243mmHg,PCO240mmHg,紧急气管插管，机械通气，血管活性药物治疗。右侧胸腔诊断性穿刺到气体，给予胸腔闭式引流。 术后经过 术后第三天上午，患者清醒，口插管接呼吸机辅助通气，双下肢不能活动伴感觉异常 患者发生了什么并发症？可能的原因是什么？ 是硬膜外、硬膜下或髓内血肿吗？ 原因分析 胸腹主动脉瘤修复术后截瘫发生率为4~32%。其危险性和Crawford分型直接相关。（Ⅰ型13%，Ⅱ型28~31%，Ⅲ型7%，Ⅳ型4%） 其中30%的病人术后早期并无异常，而在数天及数月内发生了下肢瘫痪，称为延迟性截瘫（delayed paraplegia) 本病例中患者术后发生了气胸，呼衰，出现严重的低血压，是术后神经系统并发症的主要原因 预防措施 术后继续脑脊液引流，压力≤10mmHg 维持足够的平均动脉压（60mmHg） 排除脑脊液引流的并发症 硬膜下血肿 髓内血肿 小结 通气模式 重点：减少术后截瘫发生率 以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方式 分段阻断，主动脉远端灌注 脑脊液引流，控制压力≤10mmHg 全身轻度低温：32℃~33℃ 右桡动脉穿刺测压，左心部分转流时股动脉穿刺测压意义大 CVP、肺动脉压、心排量监测 SSEPs、MEPs监测时，麻醉药物的使用和剂量 肾脏保护 术后维持动脉压预防术后延迟性截瘫。 胸腹主动脉瘤手术——临床麻醉关注点Surgery of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm（TAA） 男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周余”入院 患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约5.4cm，扩张段见附壁血栓 系统回顾 老慢支，肺气肿病史 无冠心病史 体格检查无阳性发现 术前实验室检查： LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在正常范围内 诊断和拟行手术 胸腹主动脉瘤 胸腹主动脉人造血管置换术 胸腹主动脉瘤TAA 病因 解剖分型 手术治疗方式 并发症和死亡率 术前准备和监测 器官保护 脊髓保护 肾脏保护 主动脉瘤的病因 粥样硬化变性样病变（80%） 慢性主动脉夹层（17%） 其它（ 3%） 创伤 感染（梅毒、真菌） 炎症（Takayazus arteritis） 动脉囊性中层坏死 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfans syndrome） TAA的crawford分型 TAA的手术