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急性房颤处理：一图牢记流程 若水? HYPERLINK /javascript:void(0); 心血管时间? 急性房颤发作是指首次诊断的房颤、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状明显加重。 其临床特点包括症状突然加重，心悸、乏力、气短、头晕、活动耐量下降、尿量增加：更严重时呼吸困难、心绞痛、晕厥前驱或者晕厥等。 急性房颤的评估 急性房颤首先要评估房颤伴随的风险： 1．询问病史 开始和持续时间，EHRA 症状评分，CHA2DS2-VASC 风险评分，诱发因素（可能存在某些急性、暂时性的诱因：如劳累、睡眠、咖啡因、过量饮酒、外科手术、心功能不全/原有心功能不全加重，急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞、肺部感染和电击等）。 2．必要的检查 （1） 生命体征：（心率、血压、呼吸频率和氧饱和度，意识状态等）； （2） 心电图：（确诊房颤、有无左室肥大、病理性 Q 波、 delta 波或短 PR 间期、束支传导阻滞、QT 间期延长等情况）； （3） 心脏超声检查：（初次房颤发生时，心脏超声为常规检查，可以评估瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病）； （4） CT 检查（必要时）：评价有无急性脑卒中； （5） 实验室检查：血电解质、肝、肾功能、凝血功能、肌钙蛋白（怀疑 ACS 者）等。 急诊房颤处理流程 具体流程详解 判断房颤患者血流动力学是否稳定 有无临床低血压或有无心肌缺血或有无急性心功能不全 1. 患者存在血流动力学不稳定 （1） 评估患者 不稳定性的原因：感染（败血症）、消化道出血、PE、毒素；房颤持续的时间（血栓风险）。 （2） 如何处理 首选紧急电复律，同时抗凝（立即静脉或 LWMH 抗凝，转复后抗凝 4 周）； 针对血流动力学不稳定的根本原因进行治疗； 根据卒中风险评分决定是否长期抗凝物。 紧急电复律指征： 血流动力学不稳定的房颤首选电复律 严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，应即刻同步直流电复律 房颤伴预激综合征快心室率（＞200bpm，尤其是＞250bpm） 心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性房颤 2. 患者无血流动力学障碍 如何处理 转复 控制心室率 抗凝治疗 （1） 转复窦律 什么患者可选择转复（除紧急电复律指征外）： 可能持续存在或进一步引起血流动力学不稳定患者 有潜在风险的如冠心病等 年青患者 患者意愿 继发于其他可纠正/治疗的因素 怎样转复？ 不同 AADs 的转复 AF 疗效 不同 AADs 窦律维持疗效 （2） 心室率控制? 什么患者优先推荐控制心室率： 新发 AF、持续时间48 h 或不明 永久性 AF 合并冠心病 抗心律失常药物禁忌 老年患者（年龄＞65 岁） 不适合复律：如结构性心脏病已不考虑长期维持窦律 既往复律失败等情况 药物使用 β受体阻滞剂 药物：比索洛尔，美托洛尔，艾司洛尔； 适宜：交感兴奋，围手术期，感染，发热等； 缺点：应用β受体阻滞剂有更好的心率控制结果（静息和活动时更低的心率），但是运动耐量没有改善，甚至降低。 非二氢吡啶类钙拮抗剂 药物：硫氮卓酮，维拉帕米； 适宜：对交感神经占优势或肺心病，哮喘，围手术危重急症，无心功能不全； 缺点：应用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（尤其是地尔硫卓）的心率控制效果不如β受体阻滞剂（活动时心率降低少），但是运动耐量可以增加或者不改变。 洋地黄类药物 药物：西地兰，地高辛； 适宜：心功能不全，控制静息和睡眠时房颤心室率； 缺点：?洋地黄类药物起效相对慢，常常需要 40-50 分钟后起效。 胺碘酮 适宜：明显的心功能不全，其他药物效果不佳时。 关于心室率控制，哪些需注意 心室率控制是房患者管理不可或缺的部分 多数患者可采用＜110 次/分的宽松的起始目标心率 症状明显的患者，需要达到严格的心室率控制 选择β受体阻滞剂、地尔硫卓/维拉帕米、地高辛，或联合治疗控制心室率应基于个体化基础 任何药物均有潜在的副作用，应从低剂量开始并逐步搞定剂量以达到改善症状 应个体化权衡心室率控制和节律控制的策略选择 应认真评估抗凝适应证 （3） 抗凝治疗 即刻电复律前应先给予普通肝素或低分子量肝素，或 NOAC 进行抗凝，然后再电复律治疗。紧急情况下先电复律，后立即抗凝治疗。 如果房颤发作持续时间 ≥ 24 小时，启动抗凝治疗（低分子肝素、新型口服抗凝药），为复律选择留下更大空间（启动抗凝节点）。 房颤持续时间 ≥ 48 小时，需要有效抗凝 3 周后，或行食道超声排除心房血栓后，方可复律治疗（延迟复律节点）。