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泸州市建设工程规划许可证申请表（市政工程类） 受理日期： 年 月 日 申请事项 □新办 □变更 □延期 □补证 □撤销 申请单位信息 申请单位 （个人） 法定代表人 联系电话 身份证号 委托代理人 联系电话 身份证号 通讯地址 邮政编码 设计单位信息 设计单位名称 联系电话 勘察设计证书 编号 资质等级 通讯地址 邮政编码 项目设计负责人 联系电话 施工图审查机构 审查编号 建设项目信息 项目名称 项目位置 用地性质 □国有建设用地 □集体建设用地 土地使用 权属证明 发证（发文）机关 证号 （文号） 土地面积（㎡） 用途 规划设计方案总平面图编号 工程性质 □给排水 □燃气 □电力 □道路 □桥梁 □其他（ ） ? 建设规模 用地面积（平方米） 长度(米) 宽度(米) 备注 提交资料 申请表1份（原件） □ 申请人身份证复印件、法人身份证复印件、单位营业执照（或组织机构代码） 1份（复印件） □ 授权委托书1份（原件） □ 经规划部门签章同意的规划设计方案总平面图1份（原件） □? 建设用地规划许可证1份（复印件） □ 国有土地使用权证1份（复印件） □ 使用土地的证明文明1份（原件或者复印件） □ 与建设项目相关的文件1份（原件或复印件） □ 原核发的《建设工程规划许可证》 □? 其他材料： 承诺书 本单位（人）已知晓你单位告知的全部内容，该承诺为本单位的真实意思表达，并由本单位承担一切法律后果： 1.本单位保证申请时提交的资料和数据是真实、完整、准确的；2.本单位保证提供的文字资料和图件资料是一致的；3.本单位保证遵守城乡规划法律法规、技术管理规定和规划条件的要求，并依据规划许可内容和相关规范进行设计和建设，如有违反勘察设计和规划许可的行为，本单位自愿接受一切处罚。 申请单位（签章）： 设计单位（签章）： 年 月 日 年 月 日 填表说明：1.新办事项提供①、②、③、④、⑤、⑥（或⑦）；变更事项提供①、②、③、④、⑤、⑥（或⑦）、⑨并在备注栏说明变更理由；延续、补证、注销、撤销提供①、②、③、⑨并在备注栏说明变更理由。2.“申请单位、项目名称、项目位置”应填写全称或规范化简称；3.“提交资料”栏由窗口根据提交的资料勾选；4.提交资料是复印件的需盖本单位公章。