心血管疾病与外科手术.pptVIP

非心脏手术（NCS）心血管疾病风险评估 外科手术围术期心脏并发症多发生于缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、左心功能不全和心律失常的患者 手术和创伤致心血管事件增加的原因 , 多为组织损伤导致躯体应激 反应 , 交感 - 迷走神经系统失衡 ; 同时由于失血、失 液等因素进一步加重躯体的应激反应。而外科手术 过程本身可导致机体的凝血纤溶系统失衡 , 二者均 可导致心肌氧耗增加 , 从而发生冠脉血栓事件 , 导 致心肌缺血和心力衰竭的发生。 器质性杂音：酌情围术期预防IE 心功能ⅠⅡ级仅需预防IE 严重主狭、二狭术前瓣膜置换/球囊扩张 主、二漏预防IE、减轻心脏后负荷 持续性以上房颤手术前后低分子肝素抗凝 机械瓣膜置换：预防IE及谨慎抗凝 手术前后停用2-3天不增加栓塞危险性。 围手术期抗血小板药物的管理 (1)对于预期外科 手术过程中血流动力学很难控制的既往服用阿司匹 林治疗患者,术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗 (Ⅱa 类适应证,B级证据);(2)既往服用P2Y12受体拮抗剂治 疗的患者,行外科手术术前应停用替卡格雷和氯吡格 雷至少5 d,普拉格雷至少7 d,除非患者为心肌缺血的 高危患者(Ⅱa类适应证,C级证据)。 围手术期抗凝血药物的管理 维生素K拮抗剂 术前停服3-5d，其后每日监测INR至INR≤1.5。 停服后第2天/INR＞2.0开始低分子肝素桥接治疗：栓塞高危 Q12h、低危QD，至术前12h。 注意老年人收缩期高血压 频发室早、无症状性非持续性室速与围术期心脏死亡危险性增高无关 EF＜35% 瓣膜病变严重程度及心功能状态 7天及1年以上 2014AHA/ACC指南：疑中度/以上瓣膜狭窄/反流行UCG：1.既往1年内无检查2.较最近1次评估时体格检查/临床状态明显变化 无症状的严重主动脉、二尖瓣病变术中术后血流动力学监测合理。 均继续应用 相关的危险因素 , 如患者体温、体位的改变 , 术中失血、失液量以及麻醉类型等 ; 手术类型如为外科开刀 手术或是腔镜外科手术 ; 以及手术的紧急程度 , 分为急诊手术、紧急手术和择期手术 心血管危险性评估包括两方面。分层。 LVEF≤35%是血管外科手术术后心脏事件强 烈的预测因，除了左室射血分数之外,临床也强调患者的 一般状况,容量负荷过重以及BNP升高等 全球非心脏手术总并发症的发生率平均 为 7%~11%, 死亡率为 0.8%~1.5%, 其中心脏并发症 占 42%。因此 , 非心脏外科手术围手术期的心血管监测和管理对于患者安全度过围手术期至关重要。 若INR1.5，外科手术大多安全 受非心脏性体力活动受限影响如呼吸储备不佳。 * * 围手术心脏病的评价目的 识别存在围手术期不良心脏事件的高危患者； 指导手术选择或操作，评估治疗是否必要改变、决策，明确需长期治疗的心血管疾病/临床因素 决定围手术期心血管危险的临床因素 病史高龄、心脏储备功能差、冠心病史、心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、高血压和卒中、起搏器、吸烟、饮酒及应用违禁药物史等。近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素 体格检查血压高、静脉压升高、肺部罗音、第三心音、心脏杂音及血管杂音 伴随疾病糖尿病、限制性或阻塞性肺病、肾功能不全和贫血 麻醉 术前心血管危险因素评估： 高度危险因素 1.不稳定型冠状动脉综合征 近期心肌梗死(≤30天)伴明显心肌缺血表现 不稳定型心绞痛或严重心绞痛(加拿大分级III或IV级) 2.失代偿性充血性心衰：NYHA IV级 新发/恶化心衰 术前心血管危险因素评估： 高度危险因素 3.显著的心律失常 高度房室传导阻滞 器质性心脏病并症状性室性心律失常 心室率未能控制(100次/分)的室上性心律失常 4.严重的瓣膜疾病：主动脉狭窄瓣口面积＜1cm2，跨瓣压差＞40mmHg，或症状明显；症状明显的二尖瓣狭窄：活动后气促、晕厥 中度危险因素 稳定型心绞痛 缺血性心脏病史（超过1月的心梗） 代偿性的或曾有充血性心衰史 脑血管疾病史 糖尿病（尤需胰岛素治疗者） 肾功能不全 SCr170 μmol/L, 或肌酐 清除率60 mL/(min·1.73m2) 低度危险因素 高龄：≥70岁 未控制的高血压：SBP≥180mmHg、DBP≥110 mmHg 卒中史 心电图异常: 左室肥厚, 左束支传导阻滞, 非特异性ST段和T波异常 非窦性心律：房颤、起搏心律 低运动耐量：＜4METS 有CAD倾向者 MET：