原发免疫性血小板减少症.pptVIP

原发免疫性血小板减少症 塔城市人民医院 沈阳市红十字会医院 高继勇 定义 原发免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是因体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏以及血小板生成不足，导致血小板 减少的一种获得性自身免疫性出血性疾病。既往称：特发性血小板减少性紫癜，2007年ITP国际工作组将本病更名，缩写仍然保留。并将ITP分为原发性ITP和继发性ITP两类。 流行病学 临床上最常见的出血性疾病。年发病率为（5~10）/10万人，可发生于任何年龄阶段，儿童和成人各半，男女各半。育龄期女性发病率高于男性，ITP的发病率随年龄增加而增加，60岁以上人群发病率为60岁以下的2倍。 发病机制 是一种自身免疫性疾病，由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，从而导致自身抗体和细胞毒T细胞介导的血小板过度破坏，以及巨核细胞血小板生成不足。 1.体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏 ITP患者大部分血小板特异性自身抗体是针对GP∥b/Ⅲa，其次是抗GPⅠb/Ⅸ复合抗体以及其他血小板糖蛋白。主要在脾破坏。在脾脏切除后，肝和骨髓即成为主要场所。除了血小板自身抗体介导的血小板破坏，ITP患者T细胞介导的细胞毒可以直接溶解血小板。 2.体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足。 由于巨核细胞表面亦表达GP∥b/Ⅲa和GPⅠb，自身抗体与巨核细胞上相应抗原结合，影响巨核细胞的成熟和血小板的产生。另外CD8+细胞毒T细胞可以通过抑制巨核细胞凋亡，使血小板生成障碍。 临床表现 慢性ITP一般起病缓慢或隐袭，多表现为反复的皮肤、粘膜出血。部分患者通过偶然血常规检查发现，没有出血症状。出血主要原因是血小板减少，部分患者血小板功能障碍可能起到一定作用。出血部位：可以发生于任何部位，通常是皮肤出血点、紫癜、鼻衄及牙龈出血、女性月经过多，泌尿道及胃肠出血辞职；颅内出血少见。女性患者可仅表现为月经增多。 出血轻重与外周血小板计数有关，PLT10×10E9/L时，可并发严重的出血症状。但有些患者PLT10×10E9/L，也无明显的出血症状。另外，在PLT计数相同的情况下，老年患者（60岁）发生严重出血的危险明显高于年轻患者。所以仅用PLT计数来评估患者病情的严重程度，还不够全面。目前正在推进ITP患者出血评分体系的制定。 ITP患者还可以出现乏力及血栓形成倾向。乏力是ITP的临床症状之一。另外ITP不仅是一种出血性疾病，也是一种血栓前疾病。因此ITP患者最佳的PLT计数应该控制在50~100×10E9/L，而无需将患者的PLT计数维持在正常水平。对于血小板计数持续缓解的患者，需要时可以应用抗血小板治疗。 体格检查除了血小板减少引起的出血外，其他体检均正常。ITP患者一般无脾增大，反复发作的患者可以脾轻度增大。如果患者出现发热、体重明显减轻、脾明显增大、肝大和淋巴结肿大等症状，多提示其他疾病（如淋巴系统增殖性疾病所致的血小板破坏），不支持ITP的诊断。 辅助检查 1.外周血液检查 （1）血细胞计数及血涂片：慢性ITP患者血小板计数常在（20~80）×109/L。除大量失血外，患者一般无明显贫血。如果失血时间较长可以引起小细胞低色素性贫血。若贫血与失血不成比例，应查Coombs试验，以排除Evans综合征。白细胞计数和分类正常。血小板形态可有改变（巨大、特殊形态、颗粒减少）。血涂片还有助于排除假性血小板减少、遗传性血小板减少、TTP、DIC、白血病或其他恶性肿瘤相关的血小板减少。 （2）血小板功能：部分ITP患者血小板功能异常，表现为血小板聚集功能见底。临床上有些患者血小板计数并不很低，但出血症状较重，可能与患者同时合并血小板功能异常有关。 （3）网织血小板的测定：网织血小板是指在细胞质中残留RNA的幼稚血小板。AA患者多正常，ITP患者比例增高。 （4）出凝血检查：凝血功能正常，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。 （5）自身抗体血清学检查：ITP患者风湿系列等自身抗体阴性。部分患者可检测到抗心磷脂抗体、抗核抗体。单纯的抗核抗体或抗心磷脂抗体阳性，不能排除ITP的诊断。 （6）血小板生成素（TPO）的检测：血浆TPO不作为常规检测项目。ITP患者TPO水平正常或轻度升高，可与AA或低增生MDS鉴别（TPO水平明显升高）。 2.骨髓检查 ITP患者骨髓中巨核细胞正常或增多，但胞质中颗粒减少，嗜碱性较强，产生血小板的巨核细胞数量明显减少或缺乏。粒红系形态通常正常，急性严重出血或慢性反复出血时红系增多。 3.血小板自身抗体的检测 血小板膜糖蛋白（GP）特异性自身抗体的检测方法主要有三种：免疫印迹法、免疫沉淀法及糖蛋白固定法。前两种方法敏感性均低，且存在假阳性结果。后者特异性强，但是敏感性较低，可以鉴别免