蛛网膜下腔出血护理 (2).pptVIP

蛛网膜下腔出血的护理 神经外科 一、概念 蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH） 各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性SAH。 脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。 二、病因和发病机制 病因 　SAH最常见的病因为先天性动脉瘤（50%~85%）破裂、其次是动静脉畸形和高血压性动脉硬化，还可见于血液病、各种感染所致的脑动脉炎、肿瘤破坏血管、抗凝治疗的并发症等。 二、病因和发病机制 发病机制 　动脉瘤和动静脉畸形 　　　　　 　　　 管壁薄弱 　　　　　 　　　　　　　血压骤升和饮酒 　 　　　 血管破裂　　　　　　蛛网膜下腔 血液 三、病 理 颅内容物增加致颅内压增高 血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征 血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱 血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓 　激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死 四、临床表现 1、各个年龄组均可发病，青壮年更常见，女性多于男性；先天性动脉瘤破裂者多见于20~40岁的年轻人，50岁以上发病者以动脉硬化多见。 2、起病急骤，由于突然用力或情绪兴奋等诱因，出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时内发展至最严重程度。半数病人有不同程度的意识障碍，少数病人可出现烦躁、谵妄、幻觉等精神症状。 3、发病数小时后查体可发现脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征、Brudzinski征）阳性。脑神经中最常见的是一侧动眼神经麻痹，提示可能为该侧后交通动脉的动脉瘤破裂。眼底检查可见玻璃体下片状出血。 四、临床表现 4、并发症－再出血 蛛网膜下腔出的血致命性并发症。 多见于起病4W内且尤以第2W最多。 5、并发症－脑血管痉挛（系血凝块对血管的直接刺激）死亡和伤残的重要原因。 早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）； 　迟发性（出血后4－15天，可继发脑梗死）； 　 五、实验室及其他检查 头颅CT（首选） 　蛛网膜下腔出现高密度影像。 脑脊液（腰椎穿刺脑脊液化验是SAH最具诊断价值和特征性的检查） 脑血管造影（最有意义的辅助检查） 　确定动脉瘤和血管畸形位置。 六、诊断要点 三方面资料 1、突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳 　性、伴或不伴意识障碍； 2、脑脊液呈均匀血性、压力增高； 3、CT示珠网膜下腔高密度影像。 七、治疗要点 蛛网膜下腔出血的治疗原则是：制止继续出血，防治血管痉挛，防止复发，降低病死率。 一般治疗 　绝对卧床4－6W；避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（用力排便、咳嗽、情绪激动等）；烦躁不安者给予镇静剂； 　心电监护； 　保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡。 七、治疗要点 脱水降颅压 　20％甘露醇、速尿、白蛋白、复方甘油等。 防止再出血（止血） 　6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、 　止血防酸（PAMBA）、vitK3等。 防治脑血管痉挛 　Ca++桔抗剂：尼莫地平、尼群地平等。 七、治疗要点 其他疗法 　腰穿放出脑脊液10-20ml／次，可降低颅内 　压，减轻头痛。但有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。 手术治疗 　去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉 　挛、防止复发。在发病后24－72小时进行。 八、常用护理诊断 疼痛 与出血致颅内压增高有关。 潜在并发症 　再出血、脑梗死、脑疝。 生活自理缺陷 　与需绝对卧床有关。 知识缺乏 　缺乏与疾病相关的知识。 九、护理措施 1、活动与休息：蛛网膜下腔出血的病人应绝对卧床休息4~6周，告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性，为病人提供安静、安全、舒适的修养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激，治疗活动也应集中进行。如经治疗护理1个月左右，病人症状好转、经头部CT检查证实血液基本吸收，可遵医嘱逐渐抬高床头、床上坐位、下床站立和适当活动。 九、护理措施 2、严密观察病情变化：蛛网膜下腔再出血是病情变化的重要因素，一般在病后2~3周内发生，发生率及死亡率均较高。如患者经治疗后出现剧烈头痛，意识障碍进行性加重，频繁呕吐，瞳孔不等大应高度怀疑再出血的发生。预防再出血要做到：（1）绝对卧床休息8周以上，饮食，大小便均不能下床；（2）保持大便通畅，排便时不能有力过猛；（3）避免情绪激动以免引起再出血。 九、护理措施 还要注意脑血管痉挛发生：脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的并发症，继发于出血后5-14天，这是出血后病人死亡和致残的主要原因。临床上出现脑血管痉挛时，意识水平下降，并伴有局灶性神经体征，因此在病程的前两周要加强巡视，早发现早处理，血管痉挛一周以后，血管壁即出现不可逆的的水肿坏死，此时任何处理都无效，病人入院