左四琴-神经重症气道管理.2.pptVIP

非常感谢你们参与、帮助、支持！ * 让患者用力张口伸舌至最大限度(不发音) * 重症患者自身维持气道通畅的能力明显下降，意识障碍舌后缀易阻塞气道，自主咳嗽排痰能力也明显下降；存在误吸可能时；重症患者的中枢情况随时会发生改变，导致颅内压改变和呼吸中枢功能受损；意识状态进行性加重，可能随时会出现呼吸停止或气道梗阻 * 口咽通气管长度相当于从门齿至耳垂或下颌角的距离 * 在口咽管翼缘两侧各打一个小孔，用绷带穿过这两个小孔，将绷带绕至患者颈后部固定；口咽管外口盖一层生理盐水纱布，既湿化气道又防止吸入异物和灰尘。 传统的一二代喉罩与呼吸道密封不完全，口腔分泌物增加，易移位，无法有效隔离呼吸道和消化道，可引起胃胀气严重时并发返流或误吸；（1）主管呈90度弯曲，有通气管和引流管的设计，引流管可插入胃管引流胃液，防止胃胀气和返流误吸；（2）双气囊设计，通气罩与咽喉部解剖更匹配，密封性更好；（3）喉罩远端位于食管开口，固定好，不易移位。 * * 对上述加温加湿程度和效果的评估和调整至关重要 * 应用床旁纤支使技术可以进行气道清洗，清除气道内异常分泌物(包括痰液、脓栓及血块等)，诊断和处理因血块、痰栓等造成的肺不张，处理气道内出血，以及取出气道内异物； 由于意识障碍导致的咳嗽能力下降和上气道自我保护能力丧失，口鼻腔分泌物和消化道返流物积聚在口腔很容易进人下呼吸道造成感染 * 在颅内压和血压等相对稳定后，可以逐渐减少镇静和镇痛等程度 * 呼吸功能不全，建立人工气道后仍不能保证正常氧供，患者存在缺氧风险或已经出现缺氧表现时，应开始机械通气 * * 当拔出人工气道后，咳痰和呼吸负担有可能增加，在初期患者可以完全代偿，当患者出现疲劳，代偿能力下降时则可能出现咳痰无力，进而出现气道梗阻和呼吸困难。 * 当拔出人工气道后，咳痰和呼吸负担有可能增加，在初期患者可以完全代偿，当患者出现疲劳，代偿能力下降时则可能出现咳痰无力，进而出现气道梗阻和呼吸困难。 床旁纤维支气管镜的应用能够提高气道管理水平：纤维支气管镜(可弯曲支气管镜，简称纤支镜)是重要的呼吸系统疾病诊断和治疗设备； 制定个体化的肺部感染预防策略：从气道管理角度，误吸和痰液引流不畅是导致肺部感染的主要因素；人工气道的气囊可以减少分泌物的向下流入而不能完全阻断，应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有效地避免误吸；对吸入气体进行适当温化和湿化；制定个体化的目标导向的肺部综合物理治疗（定时更换体位、拍背和辅助排痰装置等） 人工气道的管理 鼻饲防误吸 妥善固定，标识清晰， 记录长度和时间 床头抬高，维持体位 至鼻饲后30分钟 回抽胃液，确认胃管 是否在胃内，观察有 无潴留 观察不良反应 口腔护理 营养液的选择 温度适宜 抬高床头 30-45o 如无禁忌症，患者一般取半卧位。 目的：能够减少胃肠道反流及误吸。 （二）与患者体位相关策略 气囊压力监测 气囊的作用:妥善固定，预防脱管；封闭气道，防止漏气；防止误吸，减少肺部感染 气囊压力监测 理想的气囊压力: 理想的气囊压力是既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤。高容低压气囊压力在25～30cmH2O 时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症（机械通气临床应用指南2006） 气囊压力监测 气囊压力测量方法: 包括气囊测压表法、手指捏感法、最小闭合技术法等，气囊测压表 方法可靠、测压准确，操作简单，是气囊压力监测唯一理想的选择 气囊测压表监测气囊压力 大致包括3个方面： 测量气囊压力、充气、放气, 最终表盘上绿色区域 是安全的气囊压力 气囊压力监测 气囊压力不足的判断: 1、可闻及喉鸣音； 2、气道压力过低、低潮气量报警 保持套管通畅 金属套管每8小时更换、消毒内套管一次。外套管在术后一周才开始更换。塑料套管通常无内套管，最好每1～2周更换一次，以防痰痂形成堵塞气道 持续声门下吸引 有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 （1B） 清除声门下至插管气囊之间的分泌物 持续负压吸引 持续低负压： 20- 40mmHg损害气管粘膜 频繁间断抽吸 接头连接病人 负压吸引口 声门下区域 导管背侧腔开口 气囊充气口 美国疾病预防控制中心、 美国危重病护理协会 美国胸科协会推荐 口腔护理 口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力 最好在气囊与气管密封的前提下进行口腔冲洗，可有效减少口咽部细菌的定植和咽喉及声门下分泌物渗漏 推荐意见：应当考虑口腔使用洗必泰消毒剂，q6h口腔护理 气道湿化管