肺栓塞临床观察及抗才凝治疗理.ppt

肺栓塞临床观察及抗凝治疗护理 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE） 肺栓塞的介绍 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是指体静脉或右心系统栓子脱落，随血液漂流阻塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床综合征。 包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合症,羊水栓塞,空气栓塞等 流行病学情况 发病率 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位 流行病学情况 临床误诊与漏诊情况 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。 流行病学情况 临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率25％－30％； 经治疗死亡率可降至2％－8％。 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素： （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）内膜损伤。 但也有6%找不到易患因素。 静脉血栓形成的危险因素 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。 静脉血栓形成的危险因素 创伤：15%创伤并发肺栓塞。 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。 某些疾病：胶元病（白塞病、 SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病） 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识 临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。 症状 ——非特异性，务需提高警惕 呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 晕 厥 休 克----肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等 体征 呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征 心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征 肺栓塞分型 轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。 肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。 急性肺心病型。 急性心源型休克型。 猝死型。 慢性肺动脉高压型。 肺栓塞的诊断 PTE 动脉血气分析 心电图 ＋临床表现 胸部X线平片 临床可能性评估 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） D-dimer具有重要的排除诊断价值 纤维蛋白降解产物； DVT、PTE患者全血存在D－dimer； 测定方法： ELISA (500ug/L) 、定性红细胞凝集实验、乳胶实验 敏感性高，特异性低 除外诊断价值 在下列疾病可异常升高，对确立PTE-DVT价值不大 急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术 PT+A PT凝血酶原时间: 10.9—13.6s PT%凝血酶原活动度: 74.0—101.0% INR国际标准化比值: 0.88—1.12R Fbgc克/升: 1.88—4.35 APTT活化部分凝血活酶时间: 20.9—34.6s APTT-R活化部分凝血活酶时间比值: 0.8—1.28R TT凝血酶时间: 1