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中海金洲管道公司10.18承包商员工死亡事故汇报 海油发展管道工程分公司 2013年1月6日 尊敬的各位领导： 2013年10月18日，海油发展控股的中海石油金洲管道有限公司，在组织13—3/8套管发货装车前钢管标识检查、补喷作业过程中，发生一起劳务分包商员工死亡事故。 由于我们对合资控股公司的管理不到位，安全管理工作没做好，给本单位、海油发展和总公司带来负面影响，给死者家庭造成失去亲人痛苦。我们深感痛心，向各位领导、死者家属深刻检讨，真诚道歉。并积极认真的对事故进行反思，全面整改存在的薄弱环节，提升系统安全管理能力。 深刻检讨 真诚道歉 事故简要经过 事故原因分析 事故反思及整改措施 内容提要 2013年10月18日中午，套管车间组织13—3/8套管发货作业。由于业主新要求所发钢管的标识必须清楚，这次发货前需要对钢管标识进行检查，标识不清晰的钢管需吊到成品台架进行补喷。车间安排张建云（死者）等4人负责此项工作。 13点，张建云和组长李某某等3人在管垛上检查发现顶层中间5支钢管标识不清晰，安排行车一次吊离管垛。 13点10分左右，行吊离开管垛，组长和另一名员工下管垛跟随到成品台架摘钩，并配合在成品台架的班长张某对模糊标识进行补喷。张建云在管垛上等候。 13点13分左右，5支钢管吊运到成品台架过程中，班长听到钢管碰撞和张建云的大叫声，立即赶赴现场，见张建云被挤压在钢管夹缝中，双腿贴于胸部，口鼻流血。后经医院一个多小时的急救无效死亡。 事故简要经过 张建云（死者）被挤压现场模拟图 死者检查标识 事故简要经过 事故原因分析 事故反思及整改措施 内容提要 直接原因： 由于场地沉降，管垛两端高中间低，形成一个约2°的倾斜度。作业当天，班长张某在成品台架等待补喷标识模糊的套管，其余人员在3号管垛进行标识检查。在顶层中部发现相邻的5根套管标识不清，安排行车吊运至成品台架。张建云（死者）在管垛上等待期间，南端的套管发生滚动，张建云躲避不及摔倒。膝盖顶住胸腔，受到南端9根套管的碰撞冲击和挤压，致使肋骨骨折，挤压肺部，造成创伤性窒息死亡。 管理原因： 1、车间有明确的 “拆垛必须由两端向中间进行，严禁在管体长期停留”等作业要求，本次吊装直接从中间吊5根套管，而且死者长时间留在管垛上。未按照规定执行，集体违章。 事故原因分析 2、小批量套管的发运工作由套管车间负责，由于日常类似作业较少，低频次作业风险管理不到位。 3、班前会主要对生产和人员分工进行安排，对本班具体拆垛作业风险的具体提示较少，缺乏针对性。 4、作业人员在执行不熟悉作业时未对作业安全环境进行充分评估，缺乏风险意识，存在违章作业的情况。 5、现管垛存放区原设计是弯管热处理车间，因该业务未做起来，为防成品套管露天存放生锈，即用于存放成品套管，当时未制定变更管理规定，也未对场地用途变更进行风险分析和评估。 6、2010年9月即发现套管车间垛场地基沉降，存在钢管由两端向中间滚动隐患，列入公司（重要）隐患管理台账，但未落实整改责任人，也未及时整改关闭。 7、喷码设备预防性维护保养及套管标识质量检验控制不到位。 事故原因分析 事故简要经过 事故原因分析 事故反思及整改措施 内容提要 一、事故发生后，管道公司立即开展的工作： 10月19日，主管公司安全生产的副总经理孙险峰带领HSE部人员赶赴现场，协调处理善后，防止事态扩大；对中海金洲的安全管理进行全面检查，督促整改；配合海油发展事故调查组开展事故调查。 10月21日，召开领导班子专题会议，通报事故，并确定成立南北检查小组，部署全面安全检查工作。 10月24日，再次召开领导班子专题会议，传达学习海油发展10月22日领导工作例会精神，并开展深刻反思。 10月28日，召开公司安委会扩大会议，全面安排布置持续改进安全工作。 事故反思及整改措施 二、事故反思 1、这次事故我们得到的最大教训是“安全管理是一个系统工程”，公司管理的任何一个方面不到位都会引起安全事故的发生。 2、相对简单作业发生的死亡事故，揭示了中海金洲在设备预防性维护、质量检验控制、变更管理、隐患整改、班组建设、人员招聘培训和执行力等多个方面存在的问题，这些问题在其它基层单位也或多或少存在。也说明了我们各级管理人员对系统安全管理缺乏认识，公司在系统安全管理上存在许多问题和薄弱环节。 3、按照海油发展10月22日召开的领导工作会要求，管道公司上下都要举一反三，在“事故责任单位、各基层单位、安全生产部门和公司领导班子”四个层面上深刻反思：如何在系统安全管理上改进和加强日常管理。 事故反思及整改措施 事故反思及整改措施 认真做好四个层面的事故反思 事故单位中海金洲要反思 1、在系统安全管理上，事故暴露了哪些问题，造成的原因是什么？如何