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急性胸痛和鉴别与处理 安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 Wugfu@ 胸痛是急诊病人常见的原因之一。一般由胸部疾病引起，少数由其他病变所致，其程度有时和病情严重性不完全成正相关，预后差异很大，须认真鉴别。可危及生命的胸痛有急性心肌梗死、急性肺梗死、心胶痛、夹层主动脉瘤、气胸等。 病因和发病机制 因炎症、外伤、肿瘤、缺血、理化加因素等引起组织损伤，释放如H+、K+、组胺、缓激肽等化学物质刺激肋间神经、膈神经、支配心脏和主动脉的交感神经、支配气管与支气管的迷走神经、脊髓后根等胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。常见急性胸痛的病因有： 1．炎性病变 胸壁、胸腔内及腹腔内组织器官感染及无菌性炎症均可致胸痛，是急性胸痛最常见的原因。如胸壁软组织感染、气管炎、食管炎、细菌性肺炎、胸膜炎、纵隔炎、流行性胸痛、肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性心包炎、隔下脓肿等。 2．供血障碍 胸部器官因缺血缺氧导致的胸痛是最严重的胸痛原因。如急性心肌梗死、肺梗死、心绞痛等。 3．机械压迫、刺激及损伤 胸膜及肺肿瘤、主动脉夹层动脉瘤、自发性气胸的膨胀或压迫；气管、食管内异物刺激；胸外伤等。 4．理化因素刺激 强酸强碱引起的食管损伤、胃酸反流性食管炎等。 5．植物神经功能失调 心脏神经官能症、贲门痉挛、过度换气综合征等。 6．邻近器官病变的反射或牵连 胸廓上口综合征、肝胆疾病、脾梗死等。 诊断思路 注意询问胸痛的部位、性质、诱因、伴随症状及其他的相关病史。 一、病史特点 1．胸痛部位及性质 心绞痛及心肌梗死常在心前区及胸骨后或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧，呈压榨性疼痛或伴有窒息感；纵隔或食道疾病疼痛常在胸骨后；胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位；带状疱疹是沿一侧肋间神经分布的神经痛，以灼痛或刀割样疼痛为主；夹层动脉呈剧烈撕裂样疼痛； 气胸、胸膜炎、肺梗死疼痛常位于患侧，呈尖锐刺痛、绞窄痛，伴有呼吸困难和发绀。 2．胸痛诱发因素和发作时间 心绞痛在体力活动或情绪激动时诱发，呈阵发性，一般1~5分钟即停；而心肌梗死常呈持续性剧痛；食管疾病的疼痛常因为吞咽食物时发作或加剧；渗出性胸膜炎常于咳嗽或深吸气时加重。 3．伴随症状 胸痛伴发热并有相应胸部体征可见于细菌性肺炎、结核性胸膜炎、脓胸、流行性胸痛等。胸痛伴咳嗽、咳痰多见于肺部疾病。胸痛伴咯血可见于肺结核、肺癌、肺栓塞等。胸痛伴胸闷、呼吸困难可见于自发性气胸、大量胸水、心包炎、大叶性肺炎等。 4．相关病史 既往有高血压、高脂血症或冠心病病史要考虑心绞痛、心肌梗死；肺梗死的病人常有心脏病或近期手术卧床史；反流性食管炎常有反酸、食管反流史；食管癌有进行性吞咽困难的病史。 二、体格检查 认真仔细的胸部视、触、叩、听体检以及局部体征如皮肤、肌肉、肋骨等处有无红肿压痛、疱疹、畸形，肋间神经分布区有无感觉异常有助于对胸壁及胸腔内器官的病因诊断。此外尚需注意生命体征的检查及心脏、腹部的检查，警惕有潜在危及生命的胸痛原因。 三、辅助检查 1．X线检查 大部分有胸痛的胞膜、肺部疾患，胸外伤均能通过胸片诊断，还有助于心包炎和心肌疾病的诊断。为提高论断率必要时可加做CT、MRI检查。 2．心电图、超声心电图有助于诊断心肌缺血、心肌梗死、主动脉瓣膜病变。 3．血液检查 白细胞总数和中性粒细胞比例的增高、血沉增快等有助于感染性胸痛的病因诊断。 4．血清心肌酶谱、肌钙蛋白检查结合心电图可明确心肌梗死诊断。 5．其他 B超对肝脓肿、膈下脓肿及胃肠穿孔有一定诊断价值。根据诊断思路还可选择痰液、胸腔积液、心包积液、胃液检查以及放射性核素、冠状动脉造影、肺动脉造影等检查。 急诊处理 急诊处理 主要是针对病因治疗和缓解疼痛的对症治疗。如对气胸、血气胸、胸腔积液、纵隔气肿等引起的胸痛，应采取填塞包扎胸部伤口、紧急减压排气、胸腔闭式引流等。对急性心肌梗死引起的胸痛采取绝对卧床休息、吸氧，选用吗啡、度冷丁镇静止痛。对冠心病心绞痛可舌下含服硝酸甘油缓解疼痛。对肺梗死的患者立即采取镇静镇痛和解痉措施。创伤性肋骨骨折引起者予以固定、断端封闭或肋间神经阻滞。 感染所致的胸痛给予抗菌素、消炎镇痛药或引流治疗等。 急性冠状动脉综合征 概念：急性冠状动脉综合征（ACS）：它是指患者由于冠状动脉粥样硬化导致突发性的心脏供血障碍，从而产生的一系列以急性心肌缺血为主要临床特征的综合征。此综合征的提出是对冠心病的认识由“冠脉腔学说”发展为斑块本身特征的分子和细胞机制，从发病机制、临床表现等方面对冠心病的不同形式进行了科学分类，在冠心病事件上的治疗策略和手段上有较大突破，对降低死亡率有重大意义。 分型 以有无ST段抬高为标志，分两大类： S