医事人员开执-高雄医师公会.DOCVIP

檔 號：保存年限：醫療（事）機構、醫事人員、開（執）業登記事項申請書 檔 號： 保存年限： 醫事機構名稱： 發 文 日 期： 代 號： 發 文 字 號： 地 址： 醫事機構負責人： 診療科別： 聯 絡 電 話： 收件日期及收件人： 一、申請：□開業 □執業 □換發 □繼續教育屆滿更新 □補發 □變更 □其他 ： 醫 事 人 員 類別 姓名 出生年月日 身分證字號 執業科別 繼續教育証明 2年執業登錄資歷 □ 有，合計 分（附証明） □ 無 □有（附証明） □無 醫事人員證書字號 專科醫師證書字號 專科醫師證書有效期限 公會會員證字號 字 號 字 號 自 年 月 日至 年 月 日 字 號 二、醫事機構登記事項：□開業 □變更 □補發 □復業 □其他 診 所 1.觀察病床： 床； 2.產科病床： 床； 3.嬰兒床： 床； 4.洗腎床： ；5.其他： 醫 院 急性病床 慢性病床 特殊病床 總床合計 許可床數 開放床數 許可床數 開放床數 加護病床 床 嬰兒病床 床 eq \o\ad(日間病床,　　　　　　) 床 床 一般病床 一般病床 燒傷病床 床 嬰兒床 床 精神科日間照護 床 精神病床 精神病床 急診觀察床 床 洗腎治療床 床 床 結核病床 其他觀察病床 床 手術恢復床 床 床 總樓地板面積： ㎡； 基地面積： ㎡ 三、登記事項變更 區分 變 更 事 項 原 登 記 事 項 變 更 後 登 記 事 項 醫 事 機 構 1.□醫療機構名稱 2.□醫療機構負責人 3.□醫療機構法人 4.□診療科別 5.□救護車數 6.□病床數 7.□變更開業地點 8.□昂貴或具危險性醫療儀器 9.□特定醫療技術檢查檢驗、醫療儀器 10□樓層平面圖變更 11□其他 人 員 1.□執業科別 2.□執業地點 3.□技術員從業地點名稱 4.□其他 四、醫事人員報備 （報備3位以上醫事人員，請依下列格式自行製表造冊1式5份） 姓 名 身分證字號 醫事人員 證書字號 執業執照 字 號 科別 支援期間 時段 支援機構名稱 地址及院所代號 字第 號 衛 字 第 號 自 年 月 日 至 年 月 日 每週 □上午 □下午□晚上 共 診次 字第 號 衛 字 第 號 自 年 月 日 至 年 月 日 每週 □上午 □下午□晚上 共 診次 負責人： 簽章 申請人： 簽章 ……………………………………………………………………………………………………………… 擬辦：1.以上 貴 院 所 台 端 申請事項經 本局（衛生局） 本市 區衛生所 同意登記備查自 年 月 日起生效。 2.所領之開業執照應懸掛明顯處，執業期間必須佩帶執業執照，各類醫事人員及醫療機構應依其各相關法規之規定辦理。 正本： 副本： 衛生局（所）、中央健康保險局高屏分局、 縣（市） 公會。 第 層決行 承辦單位 會辦單位 決行 第1聯 衛生機關留存聯 本案依分層負責規定授權機關首長判發 檔 號：保存年限：醫療（事）機構、醫事人員、開（執）業登記事項申請書 檔 號：