饥饿与创伤的浩代谢反应.pptVIP

* 对禁食的最初的反应是通过血清胰岛素浓度下降及高血糖素浓度升高来介导的。在这个时期，能量主要源于糖异生产生的葡萄糖。然而，脂解作用亦生成游离脂肪酸，从而氧化成为酮体 * 数天后，酮体（乙酰乙酸、丙酸和丁酸）成为大多数器官的能量来源，糖异生作用下降至早期的一半。而脑、红细胞及神经组织仍然部分依靠葡萄糖来提供能量。 ? * 能量的保存是对能量丢失的基本的适应反应之一；食物缺乏时，代谢就会受到抑制以节省能量。 机体通过多种激素来调节与能量摄入改变相对应的能量需求，其中最基本的是去甲肾上腺素和甲状腺素。去甲肾上腺素由交感神经系统及肾上腺产生。甲状腺生成甲状腺素T4，其在外周经修饰成为有活性的激素T3。当能量摄入不足时，去甲肾上腺素和甲状腺素T3都参与抑制代谢反应 Landsberg L, et al. N Engl J Med 1978;298:1295. * 图表的两条线显示了对于严重能量摄取不足的另一个适应反应。 尿氮排泄逐渐减少，提示机体对蛋白质的保存及机体状态由适应转向饥饿。 ? Long CL et al. JPEN 1979;3:452-456 * 创伤导致能量和蛋白质代谢的重大改变。 对创伤的反应可分为两部分：退潮期和涨潮期。退潮期发生于创伤即刻，持续24—48小时后转入涨潮期。此后进入合成代谢期，最终为脂肪替代期 Cutherbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55 * 退潮期以低血容量性休克为特征。心输出量、氧消耗及血压都下降，同时也降低了组织灌注。这些现象的发生多与失血有关。体温下降。在这个血流动力学不稳定的时期，代谢率下降可能是一种保护机制 Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997. * 血容量稳定后，涨潮期就取代了衰减期。涨潮期包含了两个相继的过程：急性期和适应期。 在急性涨潮期中，分解代谢是主要表现。分解代谢应激激素增多（包括：糖皮质激素、胰高血糖素及儿茶酚胺）。这种高代谢有以下因素介导：循环中反调控激素水平的上升及炎性介质的增多（如：细胞因子、脂类介质）。 这些激素促使肌肉组织分解，提供氨基酸用以参与糖异生和肝脏蛋白（如急性时期蛋白）的合成 Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997. * 以糖皮质激素、胰高血糖素及儿茶酚胺水平升高为主要形式的内分泌反应使得组织能量储备发生转移。这些能量来源包括：来源于脂肪储备的脂肪酸和甘油；源于肝糖原的葡萄糖（肌糖原只能为相应的肌肉提供葡萄糖）和肌肉来源的糖异生的前体（如：氨基酸）。 * 这张幻灯片显示了与创伤相关的氮丢失。从蛋白质角度考虑，创伤越大对氮平衡的影响就越大。与代谢率相似，患者的氮丢失与创伤的严重性及持续时间相关。 阴影区显示了正常范围。在代谢应激状态下的患者中，其与能量相关的蛋白质需求是增加的 Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456. * 这张图表显示了创伤的严重程度与尿氮流失及能量需求的增长的相关性。择期手术创伤最小，尿氮丢失最少。而烧伤则导致基础代谢率的升高及尿氮丢失的增多。 Adapted from Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456. * 饥饿下的代谢反应与对创伤、疾病的代谢反应是不同的。 饥饿状态下，代谢率下降；而创伤病人的代谢率与创伤严重程度成比例升高。 饥饿状态下，机体保存体能及蛋白质；而创伤状态下，这些是被消耗的。 饥饿状态下，由于蛋白及能量摄取不足，尿氮量下降；而在创伤状态下，尿氮是升高的。 营养不良的患者体重下降缓慢，但创伤患者体重下降迅速。 创伤下机体成分的变化多比饥饿状态下快二到三倍 Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. Boston: Little, Brown and Company; 1983. * 对创伤的反应包括肌组织的分解。这一过程为糖异生和蛋白质合成提供了氨基酸，所生成的蛋白质参与免疫反应和组织修复。然而，这个过程将导致体重的丧失，其中大部分是机体蛋白质。 如果不提供足够的能量和蛋白质，持续的代谢应激将导致机体功能不全，最终造成营养不良。本部分剩余的内容介绍了代谢应激下的营养需求。 Moore EE