第四节软骨的慢性损伤.docx

第四节软骨的慢性损伤 软骨慢性损伤包括骨髓软骨和关节软骨的慢性损伤。由于关节软骨慢性损伤的代表性疾病― 骨关节病已有专题介绍，故本节除骸骨软骨软化症外，重点讲解骨髓软骨的慢性损伤。 一、骸骨软骨软化症 骸骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌腿相连，下极由骸韧带固定于胫骨结节。其关节面与股骨内、外骸相互形成骸股关节，膝关节屈伸时，骸骨在股骨内、外裸间由近到远呈S 形滑动。 骸骨软骨软化症（chondromalacia of the patella ）是骸骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨骸软骨也发生相同病理改变，而形成骸股关节的骨关节病。 病因 1 ．先天性骸骨发育障碍、位置异常及股骨裸大、小异常；或后天性膝关节内、外翻，胫骨外旋畸形等，均可使骸骨不稳定，在滑动过程中骸股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。 2 ．膝关节长期、用力、快速屈伸，增加骸股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因。 3 ．骸骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使骸骨软骨营养不良，易受到轻微伤力而产生退行性变。 临床表现 1 ．青军运动员较多见。初期为骸骨下疼痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失。随病程延长，疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。 2 ．骸骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动骸骨可有磨擦感，伴疼痛。单纯骸骨软骨损害时，无关节积液，后期形成骸股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液，此时浮骸试验阳性。病程长者，有股四头肌萎缩。 3 , X 线片早期无异常，晚期可见骸骨边缘骨赘形成，骸股关节面不平滑或间隙狭窄。X 线片尚可发现部分病因，如小骸骨、高位骸骨或股骨外骸低平等畸形。 4 ．放射性核素骨显象检查时，侧位显示骸骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。治疗非手术治疗为主 1 ．出现症状后，首先制动膝关节1 一2 周。同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。 2 ．肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48 小时后改用湿热敷和理疗。 3 ．关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）可增加关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2 ml , 每周1 次，4 一5 次为一疗程。 4 ．关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白、胶原的合成，对软骨修复不利，故应慎用。 5 ．严格非手术治疗无效，或有先天性畸形者可手术治疗。手术目的：① 增加骸骨在关节活动过程中的稳定性。如外侧关节囊松解术、股骨外裸垫高术等；② 刮除骸骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复；③ 骸骨关节软骨已完全破坏者，有用骸骨切除方法减轻骸股关节骨关节病的发展，但术后膝关节明显无力，难以继续其运动生涯。 二、胫骨结节骨软骨病 胫骨结节是骸韧带的附着点，属于牵拉骨骼。约在16 岁时该骨髓与胫骨上端骨髓融合，18 岁时胫骨结节与胫骨上端骨化为一整体（图67 一12 ）。故18 岁前此处易受损而产生骨髓炎、甚至缺血、坏死。本病又名Osgood - - Schlatter 病。 病因股四头肌是全身最强大的一组肌肉，其牵拉力通过骸骨、骸韧带常使尚未骨化的胫骨结节骨骸产生不同程度撕裂。男性青少年喜爱运动，在缺乏正确指导时往往发生这种损伤。 临床表现 1 ．本病常见于12 一14 岁好动的男孩，多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。 2 ．检查可见：胫骨结节明显隆起；皮肤无炎征。局部质硬、压痛较重。作伸膝抗阻力动作时疼痛加剧。 3 . X 线片显示胫骨结节骨骸增大、致密或碎裂，周围软组织肿胀等（图67 一13 ）。 治疗本病在1S 岁后，胫骨结节与胫骨上端骨化后症状即自行消失，但局部隆起不会改变。在18 岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解。有明显疼痛者，也可辅以理疗或膝关节短期制动。一般无需服止痛剂，亦不宜局部注射皮质类固醇，因注人皮下不会有效，而骨髓又难以注人。作者曾见皮质类固醇注人皮内，引起皮肤坏死，骨髓外露长期不愈者。偶有成年后尚有小块碎裂骨箭未与胫骨结节融合而症状持续，此时可行钻孔或植骨术以促进融合。 三、股骨头骨软骨病 本病为股骨头骨髓的缺血性坏死，又名为Legg 一Calv 己一Perthes 病、扁平髓等。股骨头骨髓的骨化中心在1 岁以后出现，18 一19 岁骨化融合。在这年龄阶段中均有可能发病，是全身骨软骨病中发病率较高，且病残也较重者。由于各种原因所致成人股骨头缺血性坏死，不包括在本病范畴。 病因本病的原因尚不太清楚，多数学者认为慢性损伤是重要因素。外伤使骨箭血管闭塞，从而继发缺血坏死。股骨头骨髓的血供情况