肝肾综合后征诊治.pptVIP

肝肾综合征诊治 一、概述 肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝硬化或其他严重肝病时发生的一种预后极差的严重并发症，以肾功能衰竭、血流动力学改变和内源性血管活性系统激活，引起肾动脉显著收缩而致肾小球滤过率降低为特征，临床上表现为少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高等，但肾脏无器质性病变。 在肝功能衰竭患者中，HRS 发生率为60％-80％，一旦发生HRS，治疗相当困难，预后差，3 个月病死率高达80％-100％。迄今为止，HRS 的金标准治疗为肝移植。 二、HRS发病机制 HRS发病机理仍未完全阐明。 肾血管痉挛收缩、肾血流量减少、肾皮质灌注不足是HRS的病理生理基础。 HRS患者肾脏无实质性病变，其肾脏可成功地移植给肝脏正常的慢性肾衰患者，移植后肾功完全正常；同样，HRS患者成功地肝移植后，肾脏也完全恢复正常。 采用133氙(xe)洗脱技术及对氨马尿酸清除试验进行血流动力学研究，HSR患者肾血流量明显减少，尤其是肾皮质灌注不足。选择性肾动脉造影显示，肾小叶间及近侧弓形动脉呈明显串珠状、纡曲，肾皮质血管不充盈。而在患者死后再次作肾血管造影，上述异常征象消失，肾内血管及分枝的充盈、分布均正常。 外周动脉血管扩张学说 关于HRS发病机制为大多数人接受的是Schfier等提出的外周动脉血管扩张学说。 该学说认为，肝功能障碍导致多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮(nitric oxide．NO)、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活；或门静脉高压时经门体分流进入体循环，引起肾外全身动脉(尤其是内脏动脉)扩张，导致有效循环血量不足、外周动脉压下降，通过压力感受器和容量感受器激活RAAS和交感神经系统，引起肾血管收缩，肾灌注减少，肾小球滤过率下降。 “二次打击”学说 肝功能障碍、肝窦性门脉高压所导致的内脏血管扩张是HRS的基础．为“第一次打击”。 各种导致有效动脉内血容量降低或肾血管收缩的因素（如内毒素血症、利尿过度、消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肾毒性药物等）可促进或加剧HRS发生，为“第二次打击”。 三、 HRS分型 临床上，根据HRS的病情进展、严重程度及预后等，将其分为两型。 I型HRS I型HRS以快速进展的肾功能减退为特征，在两周内血清肌酐水平升高至最初的两倍（高于221μmol/L）或24 h肌酐清除率下降50%（低于20 ml/min）。 I型HRS病情进展速度快，预后差，发病后平均存活期少于2周。 常见于急性肝功能衰竭或酒精性肝炎患者及肝硬化基础上发生急性失代偿患者。 II型HRS II型HRS进展相对缓慢，进展速度未达到Ⅰ型HRS的标准，平均生存期6个月。 血肌酐133-221μmol/L，或肌酐清除率小于40%，进展较缓慢，较长时间内可保持稳定，常伴有利尿剂抵抗性腹水。 多为自发性起病，或由自发性腹膜炎或其它因素诱发。 多发生在肝硬化难治性腹水患者，可发展为I型肝肾综合征。 四、诊断标准 2007年国际腹水俱乐部将其1996年制订的HRS诊断标准修订为6条。 2009年美国肝病研究学会(AASLD)的《成人肝硬化腹水诊疗指南(简称AASLD指南)》和2010年欧洲肝病协会(EASL)的《肝硬化腹水指南》（EASL指南)也基本上采用了2007年的6条诊断标准。 肝肾综合征诊断标准（2007年修订） ①肝硬化合并腹水； ②血肌酐＞133μmol/L(15mg/L)。Ⅰ型肝肾综合征2周内血清肌酐浓度为2倍基线值，＞25mg/L(226umol/L)； ③至少停用利尿剂2天并且白蛋白扩容治疗后，血肌酐无改善。白蛋白推荐治疗剂量1g/kg.d－1，每日最大量为100g； ④无休克的临床表现； ⑤目前或近期未使用肾毒性药物； ⑥无器质性肾脏疾病:尿蛋白＜500mg/d，无镜下血尿（红细胞＜50个/HP）和/或肾脏超声检查无异常表现。 五、HRS预防 目前对HRS仍缺乏确切有效的治疗方法，一旦出现HRS，预后很差，故强调预防。预防措施包括： ①谨慎使用利尿剂。在利尿治疗腹水时螺内酯不能超过400mg/d，速尿不超过160mg/d，如大剂量利尿剂治疗无效时，不应当继续增加利尿剂量。 ②目前研究认为，对肝硬化腹水患者在用利尿剂同时不应严格限钠，以防血钠过低诱发HRS的发生，尤其针对血钠降低的患者。 ③避免大量放腹水。对于顽固性大量腹水需要放腹水者，每放1升腹水补给白蛋白6-8g。大量放腹水后患者应接受最低剂量的利尿剂治疗，以预防腹水重新积聚。 ④预防自发性腹膜炎（SBP）。对急性胃肠道出血的患者要及时补足血容量，同时对伴腹水的肝硬化患者急性食管静脉出血时给于抗生素预防感染，如诺氟沙星400mg，每12小时1 次，至少7天，能明显减少SBP的发生率。对于已经发生SBP的患者