有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表格.docVIP

PAGE — PAGE 7 — 有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表格 本栏目由环境保护部固体废物与化学品管理技术中心填写 受理号 接收日期 审核人 补正日期 校对人 受理日期 总申请份数 总申请数量 以下信息由申请单位填写 A部分：申请单位信息 A1.声明 我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、严格限制的有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品来源和数量信息，接受有关部门的监督检查。资料如有虚假，愿承担法律责任。 联系人必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写“本签署人已阅读并接受本栏声明的全部内容。”本表才生效： 联系人签名： 日期： A2.单位名称 （单位公章） A3.注册地址 A4.统一社会信用代码 A5.海关代码 A6.法定代表人姓名 A7.联系人信息 （1）姓名及职务 （2）身份证号码 （3）电话 （4）传真 （5）电子邮件 （6）通信地址 （7）邮政编码 A8.申请日期 A9.备注 A10.证明 以上数量有毒化学品全部由 （单位）生产，生产过程符合我国有关的环境排放、清洁生产、废物处置以及相关公约要求，特此证明。 生产单位：（盖章） 证明人： 手机： 证明人职务： 日期： B部分：出口信息 B1.化学名称 中文化学名称 英文化学名称 B2.商品名称 中文商品名称 英文商品名称 B3.其他名称 中文其他名称 英文其他名称 B4.美国化学文摘社(CAS)登记号 B5.商品编码 B6.商品类别 □POPs类 □汞 □鹿特丹公约管控类 C部分：以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，信息项如有不同，需重新填写。 C1.纯度 C2.杂质成分 C3.出口数量 C4.申请份数 C5.出口用途 C6.出口报关口岸及关区代码 C7.包装方式 C8.贸易方式 C9.最终目的国家(地区) C10.外商名称 C11.合同号 C12.总申请出口数量 C13.总申请份数 C14.预计出口日期 C15.证明材料清单 注：可按以上格式附页。  有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表格 填 表 说 明 A部分：申请单位信息 A1.声明：联系人仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。 A2.单位名称：有毒化学品境内出口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。 A3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。 A4.统一社会信用代码：填写出口申请企业的统一社会信用代码。 A5.海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的“海关注册登记编码”项。 A6.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。 A7.联系人信息 （1）姓名及职务：本份申请的联系人姓名及其担任的职位。申请单位经理级以上的正式职员。需提交法定代表人签字并加盖申请单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。 （2）身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。 （3）电话：联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。 （4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码。 （5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。 （6）通信地址：通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。 （7）邮政编码：要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道和门牌所对应的邮政编码。 A8.申请日期：填写申请表的日期。 A9.备注：出口放行单的领取方式，领取方式为邮寄、自取或到付。 A10.证明：证明人用黑色或蓝色签字笔填写生产单位名称，并盖章确认。 B部分：出口信息 B1.化学名称 中文化学名称：按《中国严格限制的有毒化学品名录》中的名称填写。 英文化学名称：按美国化学文摘社名中的名称填写。 B2.商品名称 中文商品名称：申请出口的有毒化学品的中文商品名称，可填写出口的有毒化学品的中文注册商品名称。 英文商品名称：申请出口的有毒化学品的英文商品名称，可填写出口的有毒化学品的英文注册商品名称。 B3.其他名称 中文其他名称：申请出口的有毒化学品的中文其他名称，如无其他名称，请填“无”。 英文其他名称：申请出口的有毒化学品的英文其他名称，如无其他名称，请填“无”。 B4.美国化学文摘社(CAS)登记号：申请出口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。 B5.商品编码：申请出口的有毒化学品的10位商品编码，