上消化道出血疹断.pptVIP

上消化道出血Upper Gastrointestinal Hemorrhage 概 述 上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，临床表现为不同程度的呕血和/或黑便。 上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上，常伴有急性周围循环衰竭。 一、病因 1、食管疾病 食管炎症； 食管癌； 贲门黏膜撕裂综合征。 2、门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂 肝硬化； 门静脉阻塞； 肝静脉阻塞。 一、病因 3、胃与十二指肠疾病 消化性溃疡； 炎症； 急性胃黏膜病变； 肿瘤； 其他：胃粘膜脱垂、膈裂孔疝、胃吸虫病、血管瘤、 胃与十二指肠结核、Crohn病、息肉、胃扭转等。 一、病因 4、上胃肠道邻近器官或组织疾病 胆道出血：胆囊、胆管结石/或癌、胆道蛔虫、肝脓肿 或肝动脉瘤破入胆道； 胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等。 5、全身性疾病 血液病：再障、白血病、血友病、DIC等； 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血 性毛细血管扩张症。 其他：慢性肾炎、尿毒症、结缔组织病、流行性出血热、 败血症等。 二、临床表现 取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度。 1、呕血与黑粪 均有黑粪，幽门以上出血者常伴有呕血； 呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白； 粪便隐血试验阳性，出血量每日在50ml以上时即出现黑粪。 二、临床表现 2、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现休克或意识障碍。 3、发热 一般为低、中度热，不超过38.5℃。 二、临床表现 4、氮质血症 出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素氮（BUN）浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。 五、贫血 慢性消化道出血可能仅在常规体检中发现不明原因的缺铁性贫血。较严重的慢性出血患者可出现贫血相关的临床表现，如疲乏、乏力、活动后心悸、头晕眼花及皮肤黏膜苍白等。 三、诊断和鉴别诊断 诊断依据： 临床表现： 呕血、黑粪和周围循环衰竭的。 实验室检查： 呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降。 三、诊断和鉴别诊断 在临床诊断中需注意以下几点： 1、出血程度 每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性； 每日出血超过50ml出现黑粪； 胃内积血250～500ml以上可出现呕血； 一次出血400ml以内可不出现全身症状。 三、诊断和鉴别诊断 出血量大且快可出现急性周围循环衰竭的表现： 轻度出血：头昏、乏力；脉搏、血压、血红蛋白无变化；出血量约占总血容量10%（500ml）以下； 中度出血：烦躁、心悸、口渴、尿少的症状；脉搏100次/min左右，收缩压降至90～100mmHg，血红蛋白70～100g/L；出血量约占总血容量20%（1000ml左右）； 重度出血：面色苍白、脉搏细弱、出冷汗等休克症状；脉搏大于120次/min，收缩压低于80mmHg，血红蛋白低于70g/L；出血量占总血容量30%（1500ml）以上。 三、诊断和鉴别诊断 2、判断是否继续出血 有以下迹象者为继续出血或再出血： 呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进； 虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动； 红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； 在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿素氮持续升高。 三、诊断和鉴别诊断 3、判断出血原因、部位 （1）病史与体征 消化性溃疡并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻； 急性胃粘膜病变者常有服用NSAID类药物、酗酒等应激状态； 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史； 剧烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。 三、诊断和鉴别诊断 （2）实验室检查 上消化道出血6～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；出血2～5小时白细胞数增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾亢，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。 粪便隐血试验呈强阳性。 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。 血胆红素定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。 三、诊断和鉴别诊断 （3）胃、十二指肠镜检查 诊断上消化道出血病因和部位的首选方法 多主张在出血后24～48小时