心包积液课件.pptVIP

心包积液 病理解剖 双层囊袋结构，分脏壁两层 对心脏起固定作用 防止心脏收缩对周围血管的 冲击 防止心腔迅速扩张 阻止肺部和胸腔感染的扩散 正常时有15~50ml液体，起润滑作用 心包积液：心包腔内积聚过多的液体(50ml)。病因：1.感染性：结核、病毒、化脓、真菌。2.非感染性：肿瘤、特发性、肾衰竭、AMI、粘液腺瘤、乳糜性、外伤、主动脉夹层、放射性、结节病。3.过敏性或免疫性：风湿性、血管炎性、药物、心肌心包损伤后。 血流动力学 Beck三联征： 低血压、心音低弱、颈静脉怒张 临床表现 症状： 呼吸困难、干咳、声音嘶哑、吞咽困难、休克 体征：?心尖搏动减弱甚至消失，心尖搏动不易触到。?Ewart征：积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音， 听诊闻及支气管呼吸音。?少量时可闻及心包摩擦音，大量时听诊心音遥远。?心浊音界向两侧增大。 ?体循环淤血。?肢体末端冰凉 临床表现 心脏压塞 短期内出现大量心包积液可引起心脏急性压塞，表现为呼吸窘迫、窦性心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压明显升高。 若排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。 奇脉：桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复；吸气时收缩压较吸气前下降≥10mmHg。 ?X线检查：心影增大呈烧瓶状。?心电图：肢体导联低电压，大量时可见P波、QRS波、T波电交替，常伴窦性心动过速。?超声心动图：简便、有效，迅速可靠。 心脏压塞：舒张末期右心房塌陷，舒张早期右心室游离壁塌陷。 辅助检查 超声表现 等级 ML 液体宽度 部位 微量 30~50 2~3MM 房室沟 少量 50~200 5MM 左室后壁 中量 200~500 5~10MM 右室前壁 10~20MM 左室后壁 大量 》500 》15MM 右室前壁 》20MM 左室后壁 转归 吸收 维持不变 缩窄性心包炎 心包填塞（与心包积液量不成正比）：如果心包积液迅速增大，即使达200ml也会出现心脏压塞表现；慢性心包积液可达2000ml 原发疾病的治疗 心包积液的病程和预后主要取决于原发病因 心包积液的处理 1.心包穿刺术—判断积液性质，缓解心包压塞症状，注入抗菌素或化疗药物 2.心包切开术—大量心包积液，达到持续引流的作用 心包积液伴心包压塞的处理 1.改善血流动力学—快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压 2.降低心包腔内压—行心包穿刺或心包切开 心包积液治疗 心包引流术 任何原因严重心脏压塞 心脏压塞伴左心室功能不全 原因不明者旨在诊断 心包腔内注入药物 虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者 心包积液本身并不构成穿刺指征 适应症 心包引流术 择期心包穿刺应避免以下情况： 病人烦躁不安、不能配合 接受抗凝治疗或有出血倾向、血小板5万/mm3 心包积液未肯定或积液量甚少 心包积液位于心后 禁忌症 心包引流术 心电监测除颤仪 无菌手套、消毒液、试管、1%利多卡因 注射器：5ml, 10ml，50ml 穿刺包：无菌纱布、消毒碗、治疗巾、孔巾、穿刺针、尖刀、持物钳、穿刺针、导引钢丝、尖刀、扩张管、缝合针、线、持针钳、连接管、引流袋 设备 心包引流术 征得患者的知情同意 施行超声心动图，核实心包积液并定位 确实心包穿刺指征且无禁忌 描记12导联心电图 择期手术者禁食4~6小时 建立静脉通道 调节病人体位 术前准备 心包引流术 确定穿刺部位和方向，①胸骨左缘第五肋间，心浊音界内1－2cm, ②胸骨剑突与左肋缘夹角处 消毒铺巾、局麻 穿刺针穿刺、送入引导钢丝退针 插入导管 导管的护理与拔出 操作步骤 血流动力学 心包积液→心包腔压力上升→右心回流受阻→心室舒张充盈受限→心充盈量急剧下降→心排量减少→收缩压下降→休克、脉压差缩小、奇脉 心包引流术 刺破心脏引起心包积血和填塞 气体栓塞 冠脉撕裂 气胸或穿入腹腔内脏器 心律失常 急性肺水肿 心包活检时未获取病变组织导致漏诊 危险性