有创正压通气的指征与操作.PPT

潮气量（VT）：6－8ml/kg 通气频率（F）：12-20次/分 吸呼比（I/E）：1/3－1/2 PEEP的选择： PEEPi的70-80％ 气道峰压：一般宜小于35cmH2O 压力支持水平：20～25cmH2O 机械通气常见并发症 气压伤，低血压，休克，医院内感染，通气不足，胃肠过度充气等 如何实施序贯通气策略 1、撤机前的评估 上机前的心肺功能 营养状况 对无创通气可能的依从性进行评估 对无创通气支持的水平进行估测 综合治疗：气道管理，抗感染，营养支持 2、有创-无创时间切换点的把握 自主呼吸试验（SBT） 肺部感染控制窗（PIC Window） 序贯机械通气理论 概念：序贯通气通常指对急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准前即撤去有创通气,继之以无创通气,以减少有创通气时间,进而减少与之相关的并发症。 特点： 以两种方式实施正压通气 缩短有创通气时间 无创向有创的切换点是关键 欲行序贯通气，需有无创通气特点 依据： 1、延长有创通气时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖等; 2、气管内导管可使细菌沿气管-支气管树移行,使气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染和呼吸机管道污染等，从而引发呼吸机相关肺炎(VAP)的发生。 如何实施？ 实施序贯通气的关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。 在国内,80%~90%的COPD急性加重是由支气管-肺部感染引起的。王辰等提出,对于这部分患者,以“肺部感染控制窗(PIC窗)”作为有创通气和无创通气之间的切换点,能比较准确地判断早期拔管时机,显著改善治疗效果。 无创正压通气的临床切入点 何为PIC窗？ “肺部感染控制窗（PIC窗）”： COPD急性加重患者在建立有创人工气道有效地引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时,支气管-肺部感染多可被控制,临床上表现为痰液量减少、黏度降低、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影像消退,这一肺部感染得到控制的阶段被称为“PIC窗”。 （pulmonary infection control window，PIC window） ?? 出现“PIC窗”时： ?? 痰液引流问题已得到较好解决 ?? 严重呼吸衰竭得以纠正 ?? 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 ?? 出窗后继续有创通气可能招致VAP 原发感染 PIC VAP PIC窗判断标准 支气管肺部感染影较前明显吸收 同时至少伴有下列指征的1项 ①体温较前下降并低于38℃ ②外周血WBC＜10.0*10e9，或较前下降0.2*10e9以上 ③痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘度降低并在II度以下 机械通气支持水平可下调至SIMV频率10-12次/分，PSV水平10-12cmH2O 要求 及时、准确地把握肺部感染控制窗 ——应用关键 从插管上机和进行抗感染等综合治疗开始，即应积极（“朝思暮想”地）寻找适宜的拔管和改用无创机械通气的时机。 充分地理解“窗”的概念 因为一旦错过，以后发生VAP将造成病情反复并延长机械通气时间，甚至形成呼吸机依赖和最终导致治疗失败。 序贯机械通气优点 缩短使用有创机械通气的时间、总的机械通气时间 VAP的发生率明显减少 患者耐受性好，撤机成功率高 缩短住ICU的时间 降低医疗费用 有创-无创序贯通气方式实际上是将支气管-肺部感染和通气功能不全、呼吸肌疲劳这两大影响上机和撤机的问题分两个阶段采取不同的方法解决： 第一阶段，即机械通气初期，当感染和通气功能不全同时存在时，采用经人工气道有创通气的方法，有效地引流痰液，改善通气，迅速解决感染和严重通气不良问题； 第二阶段，即当感染一旦获得有效控制（感染控制窗出现），此时通气不良虽有所缓解但仍需机械通气辅助时，及时拔除人工气道以避免其以后可能引起的相关感染和其它合并症，改用无论是从生理上还是心理上均较易撤机的无创机械通气，继续解决呼吸肌疲劳和通气功能不良问题。 纠正酸碱平衡和电解质紊乱 呼酸 纠正呼酸主要立足于改善肺泡通气，降低PaCO2，一般不给予碱性药物，如果PH＜7.2时，考虑短时间内不能改善气道阻塞并合并有代谢性酸中毒（代酸）时，可慎重给予碱性药物。 呼酸并代酸 由于低氧血症，心排血量下降和周围循环障碍，肾功能障碍使酸性代谢产物排出减少，导致代酸。治疗主要针对改善肺泡通气，严重代酸可给予适量补碱，按以下方式：补充5%NaCO-3（ml）＝〔正常HCO-3（mmol／L）—测得HCO-3 （mmol／L）〕×0.5×体