基本公共卫生填写规范.docVIP

附件 居民健康档案相关表格填写规范 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点 人群健康管理记录和其他医疗卫生记录。 表中带有*号的项目，在无特殊要求的情况下不需要填 写，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具 体说明和要求执行。 —、个人基本信息表 本表适用于本表用于居民首次建立健康档案时填写, 如果居民信息有变动，可在原条目处修改，并注明修改日期 或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写 明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、 档案交接记录（对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与 儿童等重点人群，其档案的终止日期及原因还应记录在健康 管理的相应随访日期中）。0-6岁儿童无须填写该表。 2?工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休 者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需 具体注明。未成年人可填写“未成年”或无工作”，务农 者可直接填写“务农”。其他情况均需具体注明。 3?尽可能收集本人的电话号码，如果有本人的电话号码 则联系人姓名和联系的电话可不填，如无本人电话则联系人 姓名和联系的电话；本人电话和联系人电话不要相同。 4?常住类型：分户籍与非户籍。加强流动人口的管理, 是当前重点工作之一。 既往史： 疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括 建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确 诊时间。 手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写 具体手术名称和手术时间。 外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。 如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写 具体输血原因和发生时间。 二、健康体检表 1?本表适用于老年人、高血压、糖尿病和严重精神障碍 患者年度体检时填写；新建档的一般人群、0—6岁儿童、孕 产妇、肺结核患者无须填写此表。 测量血压时必须测双侧血压。 生活方式包含影响健康的四大危险因素。 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身 而进行的活动。不能填写劳动、干家务等。对不锻炼和锻炼 情况不满意者，应在危险因素栏给与相应干预；注意与慢性 病患者随访表中锻炼情况的逻辑性。 注意区分从不吸烟者和戒烟者，已戒烟也需要填 写吸烟时的情况。注意与慢性病患者随访表中吸烟情况的逻 辑性。 注意区分从不饮酒者和戒酒者，已戒酒也需要填 写饮酒时的情况；日均饮酒量用一段时间内饮酒的量除以饮 酒的天数。注意与慢性病患者随访表中饮酒情况的逻辑性。 治疗用药酒视血压等情况可不予干预。 口腔：乳牙用罗马数字填写，恒牙用阿拉伯数字填写。 5?体检时必须要进行心肺听诊，并明确告知服务对象。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查，并明 确告知服务对象。 7?现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响 目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病 等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表 既往史一栏。 8?住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。如因 慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。 9?主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近 1年内的主要用药情况，与随访表中的用药情况意义不同； 西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂。 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、 月或天。‘不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 健康评价：一是疾病评价，包括新发疾病或原有疾 病控制不好、有加重或进展；二是身体、心理异常情况，如 超重、肥胖、生活不能自理，以及其他体格检查、辅助检查 发现的异常结果。无异常是指无新发疾病或原有疾病控制良 好无加重或进展（如高血压/糖尿病患者，血压/血糖控制满 意者），否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、 糖尿病、生活能力、情感筛查等身体和心理的异常情况。 （1） 新发疾病。从上次建档或体检时到本次体检中发 现明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要健康问题”里 的新发疾病，都应在健康评价中体现，对以往建档的同时更 新个人信息表，与个人基本信息表中的既往史描述一致。 （2） 原有疾病加重。如血压/血糖控制不满意，出现新 的并发症或原有并发症加重等。 （3） 生活自理能力评估为“轻度、中度依赖或不能自 理”；情感筛查有异常结果。 （4） 体格检查异常结果。如血压高（已确诊的高血压患 者评价为“高血压患者，血压控制不满意”，未确诊者评价 为“血压高”）、超重/肥胖，中心型肥胖以及查体异常等； （5） 辅助检查发现有临床意义的结果，无须填写具体 数值（血糖高者，已确诊的糖尿病患者评价为“糖尿病患者， 血糖控制不满意”，未确诊者评价为“血糖高”）。 （6）不需要填写生活方式中存在的问题。 健康指导包括纳入慢性病患者健康管理、建议复查 和建议转诊。对于既往