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PCI常规 适应症 目前总的说来，介入治疗主要适合那些有明确的临床缺血症状及（或）缺血证据的冠心病患者，而不仅是单纯的病变解剖学指征本身。临床指征包括： ①典型的劳力型心绞痛或等同症状（如气短或运动性疲乏）； ②无症状但有心肌缺血证据且有较广泛心肌受累者。尤其是那些药物不能完全控制心肌缺血而又过着活动性生活方式的患者； ③狭窄程度70%。 禁忌症 普通禁忌症： ①缺乏训练有素的冠心病介入诊治专家； ②缺乏高质量的心导管诊治设备及导管室技术和护理人员。 绝对禁忌症： ①严重左主干病变； ②单一冠状动脉供应残余的存活心肌； ③不严重的狭窄病变（50%狭窄）或无临床心肌缺血证据的临界性狭窄病变（50%—70%狭窄）； ④所在医院无正规心外科治疗措施。 相对禁忌症： ①严重左心功能不全；（EF30%） ②多支血管闭塞，其侧支循环复杂形成（无保护左主干病变等同状态）； ③凝血功能障碍； ④不能完全或近乎完全再血管化的病变； ⑤不稳定或不能控制的系统或代谢异常（如肾功能不全等）； ⑥慢性闭塞病变，临床及解剖学判断其成功可能性极低时； ⑦供应重要心肌节段的不理想病变。 术前准备 ①仔细阅读冠状动脉造影的电影或光盘，以明确病变的程度 性质 部位，来估计PTCA的方法 效果及潜在的危险。同时选择合适的导管以供参考。 ②术前准备同冠脉造影。 ③应用抗血小板药物。如抵克力得，术前三天，0.25g，每日二次或氯吡格雷300mg术前一天。 ④器械准备;指引导管，导丝，扩张球囊，压力泵，冠状动脉支架等 操作步骤 ①病人准备：仰卧位，心电监测，建立静脉通路，吸氧及适当镇静。 ②穿刺股动脉或桡动脉，行冠状动脉造影。 ③病人肝素化。（肝素10000～15000单位）PCI时间每增加1小时追加肝素3000单位。 ④球囊导管的排气及PCI导管系统的连接。 ⑤导引导管到位。 ⑥导引钢丝到位。 ⑦球囊导管的插入和到位，球囊扩张。 ⑧支架的到位和扩张。（即支架的置入） ⑨重复重要体位的冠脉造影。 ⑩术后根据手术径路和肝素用量决定拔管时间，经桡动脉径路术后立即拔管，经股动脉径路4小时测ACT小于180秒拔除鞘管。 并发症 ①冠状动脉痉挛，夹层和急性闭塞 ②慢血流和无血流 ③支架血栓，支架脱载，支架移位 ④冠状动脉穿孔，心包添塞。 ⑤血管穿刺并发症;迷走反射，腹膜后血肿，动静脉瘘，深静脉血栓，假性动脉瘤等。 注意事项 ①经皮冠状动脉介入治疗必须由操作熟练，经验丰富的术者完成。手术医生必须有应对突发紧急情况和处理并发症的能力。 ②术前和术中必须充分抗凝，抗血小板治疗，以防形成急性血栓。 ③正确选择手术适应症，合理应用手术器械是保证手术成功的关键。 ④术后需密切观察病人，及时发现并发症并处理。 1988年ACC/AHA冠状动脉病变分类 PCI总体风险评分方法 * * ? 伴易碎病变的变性V桥 无 V桥病变 有 边支 血栓形成 无法保护主要边支? 需导丝保护的分支病变 不累及主要 分支受累 开口 非开口 病变范围 完全闭塞3个月? 完全闭塞3个月 非完全闭塞 闭塞程度 中－重度钙化 轻微/无 钙化程度 管壁不规则 管壁光滑 病变外形 重度成角90 中度成角45～90 非成角 是否成角 近端血管极度弯曲 近端血管中度弯曲 容易 进入难度 偏心性 向心性 病变形态 弥漫 管状 局限性 病变范围 C型－高危 成功率60％ B型－中危 成功率60～85％ A型－低危 成功率85％ 病变特征 总分 年龄40－49 年龄50－59 血栓 NYHA III级以上 多支病变 非择其手术 危险因素 0－25 3 年龄60－69 1 3 肾脏病 2 4 年龄70－79 2 5 年龄80－89 2 5 左主干病变 2 5 术前休克 2 6 年龄90－99岁 整体系数 整体系数 危险因素 危险因素包括 1、5项临床指标：年龄、术前休克、肾病、非择期手术、NYHA III级以上 2、3项造影指标：左主干病变、多支病变、血栓 极高危15 高危12－14 中危9－11 低危6－8 极低危0－5 根据总体评分PCI总体危险分层