2018年2月急性左心衰的护理业务查房.docVIP

邻水县人民医院护理业务查房记录 科室：内三科 时间：2018年02月21日15:00 地点：内科三病区01床 主查人：吴玉 参加人员： 记录：樊红 查房内容：急性左心衰 护士长吴玉：急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡今天我们来对此病进行一次业务查房(查房一行人来到病房)。 护士长吴玉：“邝大叔，您好！昨晚睡得好吗？” “睡得还行 ！” “现在感觉怎么样？” “还行，比来的时候好多了，但是有时还是有时感觉心累，踹不过气，在床上不能下床活动，有时候还是感胸闷，心前区疼痛，有时候左边背也疼，休息一会后，有好了。” “叔叔，我们要慢慢来，你现在比以前要好很多，您不要着急，我们都会进全力，希望您能早日康复。” “我知道了。” “很好我们现在组织全科室护士针对你的病情进行一次护理查房，时间不会太久，希望你能配合，查房期间，如有何不适，请你及时告诉我们，好吗？谢谢！”“好的！”下面请责任护士介绍病人病情及目前护理问题： 邻水县人民医院护理业务查房记录（续页） 责任护士护士熊玉娇：病员邝学林，男，46岁，病员于3年前出现无明显诱因突发胸痛，于我院急诊科“急性左心衰”，急转第三军区大学新桥医院PCI并植入支架3枚后病情好转，出院后坚持新桥医院门诊口服药一年，后因经济原因停药，仅服用“阿司匹林肠溶片100mg/日”。反复发作伴胸闷，心前区压榨样疼痛，时向左背心左上臂放射，严重时呈刀割样疼痛，伴咳嗽，咳偏绿色痰，时有痰中带血，每次发作10分多种到20多分钟，休息后能缓解，每日发作约2-4次。病程中长时间步行，爬坡、上楼时感心累、气促，时有呃逆、腹胀、腹痛。于2017年12月28日至2017年12月31日于我科住院诊断“1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞疼，2.心脏扩大、3.冠状动脉支架植入后状态，4.心功能不全、5.高血压3级 极高危6.慢性胃炎”，经抗凝、扩血管、抗血小板聚集、调脂、活血化瘀、营养心肌、改善心肌代谢等支持治疗，病情好转后出院，出院后遵医嘱服用，但缓慢步行10分钟即发作胸闷、心前区压榨样疼痛，时向左背心左上臂放射，休息数分钟后缓解，严重时持续半小时才能缓解，于入院前8小时患者出现心累，气促加重，呼吸困难，端坐位呼吸，咳粉红色泡沫样痰，急诊来我院就诊，急诊于呋塞米40mg静脉注射，西地兰0.3mg静脉注射，多索茶碱静脉注射后无明显缓解，于我科“急性左心衰”收治住院，来时神情，精神差，轮椅病房，心累气促明显。 辅助资料 （一）实验室检查：3-23 N-端脑利钠钛7144pg/ml(0-300pg/ml)乳酸脱氢酶314 U/L↑（109-245 U/L）,а-羟丁酸脱氢酶257U/L↑(72-182 U/L),肌酸激酶同工酶35.0 U/L↑（0-24 U/L）肌钙蛋白T0.153ng/ml↑（0-0.014ng/ml），血糖：10.76mmol/l↓(3.89-6.11mmol/l). （二）心电图检查：室上性心动过速，于8-19恢复窦性心律。 （三）B超：心脏彩超示：1、心功能低；2、左房，右房，右室大，主动脉瓣退行性改变。3、二尖瓣、三尖瓣返流；主动脉瓣、肺动脉瓣返流。 入院后遵医嘱予Ⅰ级护理，告病危，陪护，低盐低脂饮食，测BP 、P、R Q1H，低流量吸氧，心电监护+血氧饱和度测定。予抗心衰、抗炎、改善循环、护心，及维持水电解质平衡等治疗。 今天是住院的第4天，根据今日病情现提出以下护理问题及措施，不足的请各位姐妹补充。 邻水县人民医院护理业务查房记录（续页） 护理诊断：1、活动无耐力：与心排血量下降有关。 护理措施：（1）低流量吸氧，以增加心肌氧的供应。 （2）采取舒适体位高枕卧位或半卧位，尽量避免左侧卧位。 （3)根据心功能安排活动量，指导并督促病人进行活动。 （4）24小时留陪护，加护床栏，向患者及家属予安全知识宣教，防坠床跌倒。 护理诊断：2、潜在并发症：猝死，电解质紊乱 护理措施（1）监测血压、心率及心电图变化，及时通知医生处理。 （2）下床活动时尽量不离开科室。 （3）加强病房巡视，及时发现病情变化，必要时备抢救仪器于床旁。 （4)监测电解质的变化，保持水电解质的平衡。 （5）多关心患者，加强沟通，保持情绪稳定，避免不良刺激诱发心衰的发作。 护理措施：3、知识缺乏：与疾病知识欠缺有关。 护理措施（1）向病人讲解疾病知识及药物知识，如：硝普钠、螺内酯、硝