抗菌药的两新进展.ppt

抗菌药临床药学的新进展 北京友谊医院 王汝龙 二、合理用药的三项任务 1、抗菌药类别和品种的选择（合理选用） 2、抗菌药给药方案的选择（合理使用） 3、抗菌药联合方案的选择（合理联用） 三、临床药学与合理用药 用临床药理学的理论（四项内容） 医学生学习临床药理的目的：合理处方 　　　　　　　　　　　　　合理医嘱 临床药理与合理用药 　　　　　　(二)抗菌药应用的基本原则一、有指征应用抗菌药 首先确证病人有病原菌感染，然后综合病人的病原、病种、病情以及抗菌药的临床药理学来选择有针对性的治疗方案。 1）青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 （1）青霉素类（青霉素、阿莫西林等）； （2）多西环素（强力霉素）； （3）大环内酯类； （4）第一代或第二代头孢菌素； （5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等） 2）老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 （1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、 头孢克洛等）单用或联合大环内酯类； （2）β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂（如阿 莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单 用或联合大环内酯类； （3）呼吸喹诺酮类 桑福德成人细菌性脑膜炎经验治疗指南2007-2008年 ①首选方案：头孢噻肟2.0g，q4~6h；或头孢曲松2.0g，q12h+万古霉素2~3g/d(500~750mgq6h) + （地塞米松）。 ②备选方案：美洛培南2.0gq8h+万古霉素+ （地塞米松） 备注：①头孢曲松等对耐青霉素肺炎球菌中敏及耐药者占88.1%，因此，在病原菌体外敏感结果回报前，应加万古霉素。 ②美洛培南03年指南中的剂量为1.0gq8h，04年指南改为2.0gq8h。 ③地塞米松在指南中为“使用地塞米松的价值不明确” ，04年指南为“ 地塞米松已被证实对儿童流感嗜血杆菌及成人肺炎球菌、脑膜炎球菌引起的脑膜炎有价值” 1、临床药效学：首选杀菌性抗菌药和广谱抗菌药 (1)首选杀菌性抗菌药：由于血脑屏障的存在和淋巴系统的缺乏，所以脑膜炎感染的靶位发生在人体防御功能最薄弱的区域，此处体液免疫和细胞免疫功能显著降低，所以必须选择杀菌剂以杀灭病原菌。 (2) 首选广谱抗菌药：细菌性脑膜炎最常见的细菌为肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌等。在经验治疗时，必须覆盖这三种以上细菌，包括它们的耐药菌株。 2、临床药动学：在临床药效学的基础上首选脑脊液浓度高的药物和半衰期长的药物。 选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在药效学的基础上再考虑药动学，脑膜炎化疗的药动学因素主要是血脑屏障，常用抗菌药的脑膜通透性可分为四类. 3、第三代氨噻肟头孢的选择澳大利亚抗生素治疗指南（2007） 在重症经验性治疗、脑膜炎、性传播盆腔炎重症感染、播散淋病、胆道或胃肠道感染源性败血症、泌尿道感染源性败血症等11种适应症的调整建议为：由首选头孢曲松或头孢噻肟改为首选头孢曲松，次选头孢噻肟。 危急重症感染，一开始就必须“尽早重拳出击”的经验治疗，即特别强调尽快给广谱（或联用）的、强有力的抗菌治疗，广谱和/或联用的目的是覆盖被感染靶位的有可能的致病菌，包括其耐药菌株。在起始用药前，先留取标本培养以便为降阶梯治疗的药物选择作好准备。 4.首选不良反应低的药物 按ADR选择品种： β－内酰胺类抗生素或喹诺酮类，大剂量或快速滴注可引起中枢不良反应，而脑膜炎的症状也可有中枢刺激症状。所以美国FDA在对碳青霉烯类药物中推荐美罗培南作为严重脑膜炎的治疗药物。 一、类别选择的重要意义 1、类别是选择药物的总纲领,只有分清类别,把握类别的共性特征,才能奠定合理选药的理论基础. 2、目前《国家基本药物目录》，《国家医保目录》，以及我国《抗菌药物临床应用指导原则》的抗菌药，以化学结构分类为主，因此可见掌握抗菌药的化学结构分类的重要性。 3、根据临床指南进行选择。 二、品种选择 合理选用抗菌药在掌握类别共性特征的基础上，分清品种之间个性特征差别，并应根据各种临床指南来进行选择。 （二）头孢菌素 一、头孢菌素的化学分类 头孢菌素类抗生素按化学结构可分为两类： 1) 头孢烯和碳头孢烯主要抗需氧菌 2) 头霉烯和氧头霉烯 抗需氧菌和厌氧菌 二、按给药途径分类 1、注射头孢菌素类，用于重症感染，发展为4代。 2、口服头孢菌素用于用于轻、中度感染，或重症感染病情好转后的序贯治疗，口服头孢菌素类 ，发展为3代。 二、临床应用的注射用头孢烯类的分代 临床应用的注射用头孢烯类的分类  1）第