围手术期急性碎心肌梗死.ppt

冠心病病人术前评估与处理1.急诊且非手术不可:任何类型和程度的冠心病经必要检查和准备后---进行手术,但风险随冠心病危险度而增大,必须交代病情到位且履行必要手续.2.以下是一般择期手术的理想状态:虽可被诊断为冠心病但属于隐匿型，能够承受中等度体力活动而无缺血的症状和明显的心电图缺血性进一步改变，但在高危手术（心脏瓣膜手术、急诊大手术、大血管手术、长时间（3小时)手术、大失血失液手术等时）心脏事件和死亡率也有增加。 冠心病病人术前评估与处理3. 以下情况都须延迟手术并作检查与进一步治疗：不稳定性心绞痛6个月之内AMI 合并失代偿心衰 合并严重而未控制的心律失常以上情况即使得到纠正和稳定也只是适宜非高危险手术 ，须高危险手术时应当进行冠脉再通手术（介入或CABG） 围术期急性冠脉综合征的预防 一、手术前用药 ●术日的镇静、镇痛； ●冠心病患者继续应用β-受体阻滞剂、 硝酸脂类、稳定斑块治疗-他汀类调脂药物、应用钙离子拮抗剂（有冠脉痉挛时） 围术期急性冠脉综合征的预防 二、合适的麻醉药及麻醉方法 1.麻醉药的选择：维库溴铵、泮库溴铵 泮库溴铵阿曲库铵； 2.麻醉方法选择： 原则：手术范围小、精神不易紧张者——局麻、神经丛阻滞、椎管内麻醉；手术范围大、创伤大、精神紧张者——全麻。 围术期急性冠脉综合征的预防 （1）全麻（麻醉中处理）：监测项目①心率、心律、血压、末梢血氧饱和度、中心静脉压、尿量、出血量； ②麻醉诱导与维持：效能较弱的静脉麻醉药使丧失意识、强效麻醉镇痛药进行镇痛、肌松药使肌肉松弛、必要时加用强效吸入麻醉药；麻醉深度的掌控。 （2）区域麻醉（针对不同手术部位的区域麻醉方式选择）四肢手术——持续硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔麻醉；腹腔胸腔手术——硬膜外与全身浅麻醉联合应用 围术期急性冠脉综合征的预防 三、调控术中及术后影响氧供需不平衡相关因素 1.心率：心率的控制建立在容量充足的前提下，再寻找麻醉深度的掌握、麻醉药的选择等相关因素并去除之；70bpm为理想状态。 2.血压：麻醉后低血压更多见。  预防的总结术前的防治控制血压（如果高血压）纠正心衰（如果有心衰）适当镇静，直至手术前污染手术抗生素的应用；应用静脉或口服β－阻滞剂最好５－７天，使心率在６０－８０次／分之间． 术中的防治解除紧张与焦虑－－镇静止痛选择适当麻醉方法－－全麻、静脉麻醉、局部麻醉各有优缺点，但技术最重要充分止痛和调整好麻醉深度避免使用对心血管干扰大的药，或尽量选择干扰小的药：维库溴胺、芬太尼、依托米酯、丙泊酚避免缺氧和二氧化碳潴留避免血压波动、容量过度与不足减轻插管及手术刺激严密监测、及时检查 术后的防治注意氧供、血压、心率、心功能、内环境的维护注意止痛预防各种并发症，特别是感染如肺感染尽早恢复各种冠心病的药物治疗严密监测：一周之内、特别三天内 围术期重症感染患者急性冠脉综合征的治疗 一、冠心病的药物治疗 二、重症感染的治疗 一、冠心病药物治疗 1.硝酸酯类药物（扩张冠脉） 2.抗凝治疗 3.开放肠道后尽早抗血小板聚集、调脂药物稳定冠脉 4.控制血压、心率 1.硝酸酯类药物 下列情况不应使用硝酸酯类药物:①收缩压低于90 mmHg或较基础血压降低30 mm Hg以上;②存在严重心动过缓(50次/min)或心动过速(100次/min);③疑有右室梗死。 2.抗凝治疗 1.普通肝素:与体内抗凝血酶III结合发挥抗凝作用，此外可抑制血小板表面凝血酶的形成、抑制血小板的聚集和释放。 2.低分子肝素：与体内抗凝血酶III结合发挥抗凝作用。故出血倾向副作用少于普通肝素。 3.抗血小板 1.阿司匹林：TXA2 2.氯吡格雷：ADP 3.替罗非班：GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂——抗血小板粘附 4.1控制心率 β受体阻滞剂：减慢心率降低氧耗、增加氧供；改善心肌重构，改善预后。 禁忌症: (1) 心率60次/min; (2) 收缩压100 mm Hg; (3)中度或重度心力衰竭; (4)休克或外周灌注差; (5)PR间期0·24 s; (6)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞; (7)哮喘发作或气道高反应性疾病。 4.2血压控制 需达到的指标MAP 70-80mmHg，保障冠脉灌注情况下，心脏做功最低； 二、针对术后感染的治疗 1.感染灶充分引流 2.增强患者免疫力 3.针对性、合理性应用抗生