21个临床路径管理病种表单.docVIP

1 - 创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501） 行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3101） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1日 （手术当天） 住院第2日 （术后第1天） 住院第3日 （术后第2天） 主要诊疗工作 病史采集，体格检查，完成病历书写 术前相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 全麻下硬脑膜下血肿清除术 完成手术记录及术后记录 临床观察神经系统功能变化情况 术后观察引流液性状及记录引流量（有引流管者） 完成病程记录 复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施 临床观察神经系统功能变化情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量（有引流管者） 完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱： 一级护理 禁食水 临时医嘱： 备皮（剃头） 抗菌药物皮试 急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 心电图、胸部X线平片 长期医嘱： 一级护理 禁食水 抗菌药物 脱水药 输液治疗 临时医嘱： 头颅CT 长期医嘱： 一级护理 术后流食/鼻饲 抗菌药物 脱水药 输液治疗 临时医嘱： 放置胃管 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 主要护理工作 入院护理评估及宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 观察引流液性状及记量（有引流管者） 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成术后指导及用药宣教 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 观察引流液性状及记量（有引流管者） 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础护理 预防并发症护理 完成护理记录 病情变异记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 主要诊疗工作 临床观察神经系统功能变化情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量（有引流管者） 有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管 完成病程记录 根据病情停用抗菌药物 临床观察神经系统功能恢复情况 完成病程记录 根据病情停用抗菌药物 临床观察神经系统功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 根据病情改脱水药物 临床观察神经系统功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 根据病情调整脱水药物 重点医嘱 长期医嘱： 一级护理 术后流食/鼻饲 抗菌药物（酌情停用） 输液治疗 临时医嘱： 头颅CT 长期医嘱： 一级护理 术后半流食/鼻饲 抗菌药物（酌情停用） 临时医嘱： 血常规、肝肾功能、凝血功能 长期医嘱： 一级护理 术后半流食/鼻饲 输液治疗 长期医嘱： 一级护理 术后半流食/鼻饲 输液治疗 主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况 有引流管者观察引流液性状及记量 遵医嘱给药并观察用药后反应 进行心理护理及基础护理 预防并发症护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 做好基础护理 预防并发症护理 完成护理记录 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 做好基础护理 预防并发症护理 完成术后康复指导 协助患者肢体功能锻炼 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 做好基础护理 预防并发症护理 完成术后康复指导 协助患者肢体功能锻炼 病情变异记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第8日 （术后第7天） 住院第9日 （术后第8天） 住院第10日 （术后第9天） 住院第11日 （术后第10天） 主要诊疗工作 临床观察神经系统功能恢复情况 观察切口，根