第十八章 妊娠滋养细胞疾病 蒋萍.pptVIP

目录 第一节 葡萄胎 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞疾病 分类 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤 案例 杨某，女性，29岁，G1P1，停经58天、不规则阴道流血1周。患者停经40天时开始出现头晕、恶心、呕吐现象，经作早孕检查阳性。1周前无明显诱因出现不规则阴道流血，量少、色暗红，无明显腹痛症状，2小时前突然阴道流血量增加，色鲜红，未见组织样物排出。妇科检查：外阴、阴道血染；宫颈光滑、着色，子宫增大、宫底位于脐下1横指，未闻及胎心；双侧附件未扪及肿块。 请问：1.为明确诊断应进一步作什么检查？ 2.初步诊断？应与哪些疾病鉴别？ 3.如何处理？ 葡萄胎 定义：因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名。也称水泡状胎块。 一 病 因 尚不完全清楚。现在研究认为与孕卵发育缺陷、病毒感染、营养缺乏、地域差异及种族等因素有关。 二 病理 大体观：水泡状组织大小不一，壁薄、透明，内含粘性液体，水泡间有血液及凝血块。由于滋养细胞增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢形成黄素囊肿，囊肿表面光滑。 镜下：滋养细胞呈不同程度增生，绒毛间质水肿，绒毛间质内血管消失。 三 临床表现 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐及妊娠高血压疾病征象 腹痛 卵巢黄素化囊肿 甲状腺功能亢进征象 四 诊 断 病史 症状 体征 辅助检查 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 超声检查 五 鉴别诊断 流产 双胎妊娠 羊水过多 六 处理 1. 一经确诊，应及时清宫 首选吸刮术 在充分扩张宫颈管；选用大号吸管吸引；开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查 处 理 2.子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访 3.卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理 4.预防性化疗： 适用于有高危因素且随访困难者 七 随 访 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 HCG定量测定 必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕：时间一年；避孕套 HCG随访 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访2年 案例 李某，女性，38岁，G4P2，半年前因葡萄胎行吸宫术，术后一般情况良好，按时随访，近两周出现不规则少量阴道流血，色暗红，无明显臭味，未见组织样物排出。妇科检查：外阴、阴道血染，宫颈光滑，子宫如孕8周大小、软，双侧附件未扪及肿块。 请问：1.何项检查最有助于诊断？ 2.初步诊断？应与哪些疾病鉴别？ 3.如何处理？ 妊娠滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎(invasive mole)是指葡萄胎组织侵入子宫肌层，甚至穿破子宫壁，转移至子宫外其他部位，少部分也可随血行转移至远处器官。 绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种高度恶性肿瘤，早期可经血行转移至全身，破坏组织器官，引起出血、坏死。 （一）侵蚀性葡萄胎病理特征 大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影 （二）绒癌病理特征 大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 。 镜下： 分化不良的滋养细胞极度增生，排列紊乱，广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血、坏死。无绒毛结构。 二 临床表现 不规则阴道流血 腹痛及腹腔内出血 转移灶症状 肺转移 — 常见 阴道转移 — 第二常见 肝，脑转移 — 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 三 临床诊断 症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能 临床诊断 常用辅助检查方法有： （1）绒毛膜促性腺激素测定：为最重要的辅助检查方法。 （2）B超检查：可早期发现葡萄组织侵入子宫肌层。 （3）X线胸片检查：诊断肺转移有价值。 (4）CT、MRI检查：可发现肺、脑、肝等部位转移病灶。 组织学诊断 侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 四 治疗 原则： 以化疗为主； 手术和放疗为辅的综合治疗 治 疗 （1）化疗 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗 化疗毒副反应防治 毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等 防治： 化疗前应先