心衰指南解析与心衰管理.ppt

心衰指南解析及心衰管理 心内科 楼莉 急性心衰的定义 心衰的症状和体征急性发作和（或）加重的一种综合征。 急性心衰的分类 第一类为急性左心衰：见于慢性心衰急性失代偿，急性冠脉综合征，高血压急症，急性瓣膜功能障碍（如乳头肌断裂），严重心律失常以及心肌病。 第二类为急性右心衰，常见病因右室梗塞，大块肺梗，右侧心瓣膜病等。 第三类为非心源性急性心衰：严重肾脏疾病，严重肺动脉高压等。 急性心衰病情程度的评估 Killip分级：用于AMI心衰。 Forrester分级：利用血液动力学指标。 临床程度分级(4个等级）: ?级：皮肤干暖，无肺部啰音。无心衰。 П级：皮肤湿暖伴肺部啰音。肺淤血。 Ш级：皮肤干冷伴肺部啰音。肺淤血或肺水肿、早期末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。 IV级：皮肤湿冷伴肺部啰音。不仅有急性左心衰，还有心源性休克或其前兆。 二、急性心衰处理流程 急性心衰药物治疗的再认识 一、如何提高利尿剂疗效？ 不同剂量、方式疗效无差异 国内外指南均将利尿剂列为Ⅰ类推荐，但证据轻度为B级或C级。近一期临床研究证实，剂量相同时，静脉持续滴注与推注治疗无差异；大剂量和中等剂量疗效也无差异；而大剂量会引起更多更严重的不良反应（RAAS的激活，肾小球滤过率下降；电解质紊乱，心律失常；耳毒性）。 首选袢利尿剂 以呋塞米为例，其剂量与疗效几乎呈线性关系，使用中等剂量即可（如80~100mg/d），但如确有需要，也可应用更大剂量。（美国心脏学会/美国心脏病学会慢性心衰指南提示严重心衰呋塞米最大剂量600mg/d，单剂量200mg/次）。 疗效差时如何应对 这是患者本身病情严重、药物使用不当或利尿剂抵抗所致。此时应增加剂量，静脉与口服给药同时进行，也可联用2种以上利尿剂，如呋塞米加用噻嗪类或保钾利尿剂，有时呋塞米联用托拉塞米也很有效；疗效仍不满意,可试用多巴胺小剂量静脉持续滴注。 给予患者袢利尿剂后，医生要注意观察尿量，目标为每小时500ml；若未排尿要考虑加大剂量；对仍未排尿且病情较急者考虑加用床旁血滤，尽早减轻心脏负荷，改善症状。3种利尿剂可交替使用，以减少利尿剂抵抗，虽然各药作用有别，但患者个体反应不尽相同，可不断试用，选用疗效较好的药物。 二、吗啡能使患者获益吗？ 急性心衰患者首先给予镇静治疗，防止其过分烦躁。对于无昏迷、无明显慢性阻塞性肺疾病者，要给予吗啡。吗啡是最好的镇静剂，同时具有扩血管作用，可抑制交感神经过度兴奋，降低恶性心律失常发生率。使用方法为静脉注射3—5mg/次，可重复2—3次。不宜使用哌替啶或安定类药物。 临床在急性心衰中应用吗啡还应慎重，用药前主要观察患者神志，当患者神志不清时勿用；对于一些呼吸系统疾病较严重的患者，也要小心应用，可使用小剂量。当患者选择恰当时，吗啡可使患者受益。 三、慢性心衰急性加重，β受体阻滞剂减量吗？ 此时应注意鉴别此种加重是否与β受体阻滞剂应用有关，如果不相关，则不必减量或停用；对于病情已经稳定、持续应用β受体阻滞剂的急性心衰患者，继续应用β受体阻滞剂不影响患者症状的改善或临床转归，并具有良好的安全性和耐受性。 四、如何规范应用正性肌力药？ 正性肌力药物；洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、氨力农、左西孟坦等。 如收缩压显著降低＜100mmHg，应谨慎补充血容量，并开始应用正性肌力药物。洋地黄类也属于正性肌力药物，但正性肌力作用不强。一般在急性心衰确诊后即给予西地兰作为初始治疗，剂量0.4mg，2-4h后再给半量，均静脉缓慢推注给药。在应用血管扩张剂和正性肌力药后，如患者血压仍较低，可加用缩血管药，此时应采用漂浮导管技术，并根据血流动力学指标变化调整药物种类和剂量。 五、使用血管扩张剂时要注意哪些问题？ 常用血管扩张剂：硝酸脂类，硝普钠，脑钠肽。 强调早期应用 临床研究和实践经验均表明，在急性心衰早期，即血流动力学发生改变但尚未恶化时，是应用血管扩张剂的最佳时机，即强调早期应用。当患者出现明显的肺部啰音，但收缩压仍稳定在110mmHg以上时，一般可立即开始应用血管扩张剂。 优选硝酸酯类 硝酸酯类较硝普钠方便安全，可优先考虑，尤其适于缺血性心脏病和高血压所致急性心衰。 血压持续下降应慎用