社区医生甸的临床思维.pptVIP

右肩膀痛为主诉就诊（骨转移）。 医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。（粗枝大叶，骨转移与肩周炎体征不同） 两周后复诊主诉效果不佳。（处理错误所致） 医生再开芬必得、虎骨麝香膏.（不负责任） 先后再3个医院理疗烤电。（粗枝大叶医生太多） 3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。 X光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。 临床思维的知识储备 1.医生的一般知识 包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验 发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L，中性粒细胞90% 20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 手指末端散在黑色坏死灶 诊断：败血症（原因？） 阴毛扎手/大量脓性白带 三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 诊断：多发性脑脓肿 在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史 2.基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用 -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗——室颤） 尸解证实： 骑跨型肺动脉栓塞 （栓塞在左右肺动脉分叉处） 左髂总静脉 右髂总动脉 脊柱 下腔静脉 腹主动脉 侧面示意图 病例(续) 因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制 长期卧床患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险 3.善于对病人“察言观色”（初步了解） 第一眼---性别、体型、大致年龄 穿着---生活水平、职业特点 口音---哪里人、生活饮食习惯 谈吐、语汇---文化程度（文化人、粗人） 表情、神态、语调---情绪、心理（写在脸上） 动作、语音、语速---病情轻重 表达方式---性格（直奔主题、冗长、无序） 面色---什么病（五色、对应五脏） 陪同人---家庭是否幸福（家庭情感、结构） 4.娴熟的收集病史技巧 收集病史是一个调查研究过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做询问和填写 - 对关键信息可以探究性的询问 52岁女性、农民，在调查体检时作为村民前来就诊！ 主诉：间断性腹胀6年。 询问要点： 1.腹胀与进食的关系：食后胀甚、每年不定期发作2-3个月。 2.腹胀伴随症状：乏力、口苦、食欲差 3.食物种类与腹胀的关系：油腻、荤腥 4.治疗经过：自我调理；村里诊所按消化不良治疗、效差。 诊断思路：1.不是消化不良。 2.肝胆系统疾病。 老农妇支持诊断的体征： 中等量腹水； 肝区叩击痛； 随后嘱咐到县医院查肝功能、B超等。 5.对主要症状的“细分” 对具有主要症状的疾病进行排队； 逐步排除（发热、腹痛、头痛、眩晕等最要功夫） 结合体格检查； 提出初步诊断！！！ 女患者，28岁，纺织工人。 主诉：喝水发呛2天。 病史：2周前感冒，经厂医院打针输液好转。 休息7天上班后全感觉身没劲，以为是感冒没有痊愈， 又调休一周。 2天前发现喝水发呛、咽东西费劲。 思路：1.喝水发呛、吞咽困难机制是什么？ 2.可能见于哪些疾病？ 可能的机制：舌咽神经、迷走神经、舌下神经出了问题。 逐一排除：中枢神经系统感染； 肿瘤转移； 食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素） 格林-巴利综合征. 对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。 四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘”相。 又诉“头不想抬、很累！” 怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下： 1 .上呼吸道感染史； 2 .说话声小； 3 .喝水发呛、吞咽困难； 4 .骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势 5 .脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。 河医大诊断：格林-巴利综合征 带着询问病史中的线索，寻找客观证据（体征） 全面细致、重点突出！！！ 血压 心率 /脉搏/ 皮肤黏膜 淋巴结 神经系统检查 眼底 与主诉有关的系统重