免疫缺陷者感染的诊始治沈志祥.pptVIP

免疫缺陷患者感染的诊断和治疗 瑞金医院 沈志祥 免疫缺陷患者感染类型 吞噬作用受损 中性粒细胞缺乏或减少 血液系统恶性肿瘤,再生障碍性贫血 细胞免疫缺乏:淋巴瘤,放疗,化疗,骨髓移植及免疫抑制剂的使用 体液免疫缺乏:主要为免疫球蛋白和补体缺乏 其他:导管留置,肠外营养 血液病粒缺患者感染的特点 起病急、病情发展快，有效治疗时间短； 以高热为主要症状； 不易形成局部病灶，而菌血症、败血症多见； 院内感染多见于院外感染(24.4% v 9.9%); 细菌培养阳性率不高。 血液病患者感染发病率高: 22%~96% 血液病患者感染病死率高: 14.6% 感染的病原学 细菌：G-菌最常见，G+菌呈上升趋势。 真菌：多与广谱抗生素和激素应用相关。其中以念珠菌和曲霉菌属为主。 病毒：以疱疹病毒(HSV、VZV、CMV、EBV等)和呼吸道病毒多见。 其他：结核、支原体等。 混合感染 推测可能的治病菌 根据感染部位推测 根据病房细菌监测资料推测 根据疾病的特性推测 院内分离致病菌构成(全国9城市13家三甲医院) 葡萄菌属 19.2%(351/1830) 绿脓杆菌属13.8%(252/1830) 克雷白菌属 13.4%(224/1830) 大肠杆菌属12.2%(246/1830) 不动杆菌属 9.7%(177/1830) 肠球菌属 6.1%(112/1830) 其他致病菌 25.6% 血液科感染病原体特点 细菌仍是血液科患者感染的主要原因 目前仍以革兰氏阴性菌为主：68%–57% 铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌 革兰氏阳性菌有上升趁势：28% – 40% 金葡、表葡、草绿色链球菌 耐药菌增多 产ESBL菌、MRSA、MRSE、VRE 真菌感染上升：11% – 20%，15.7% 根据培养的结果调整用药 若经验性治疗有效，则继续原方案治疗 若经验性治疗无效，且培养出G-菌，根据细菌调整抗生素；若培养出G＋菌，则应加用对G＋有效的抗生素。 抗霉菌治疗。 抗病毒治疗 严重感染起始恰当经验治疗的必要性 严重院内感染的起始治疗 院内获得性肺炎(HAP)和脓毒血症(Spesis)是重症监护病房(ICU)最常见、最严重的感染，死亡率很高。 HAP和严重脓毒血症的不恰当治疗增加死亡率。 必需在开始怀疑有严重感染时立即启动经验性广谱抗生素治疗，以确保充分覆盖可能的病原体。 起始恰当经验治疗 怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。 选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。 制定适当治疗方案时需要考虑的因素: 微生物学资料 单药治疗与联合治疗 剂量和用药频率 渗透性 时机 毒性 产生耐药性的危险 既往抗生素使用史 起始恰当经验治疗－－“恰当”的相关临床定义 什么是“恰当” ? 正确的抗生素 病原微生物对治疗药物敏感 最佳剂量 考虑药代动力学/药效学(PK/PD)要求，有实验依据 正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位 必要时采用联合治疗 起始恰当经验治疗－－“迅速”给予恰当抗生素治疗的重要性 对107例VAP患者进行前瞻性监测研究发现 30.8%(33/107)的患者发生起始延迟恰当抗生素治疗(IDAAT*) 75.8% IDAAT的发生归因于延误下达抗生素医嘱 院内死亡率：IDAAT患者为69.7% ；非IDAAT患者为28.4% 拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机 “应在发现严重脓毒血症的第1个小时内，在获得适当的培养标本后，开始静脉抗生素治疗。” ? 耐药性和耐药机制比较 内毒素释放 哪些血液病患者是侵袭性真菌感染的(高)危险人群？ 急性白血病/MDS亚型 急性髓性白血病(复发) 高危ALL 造血干细胞移植(HSCT) 清髓和非清髓(包括低强度预处理) 慢性白血病 CML急变期 晚期CLL(单克隆抗体治疗) 淋巴瘤和骨髓瘤：多次复发 重症再生障碍性贫血 此类患者中的主要真菌病原体 癌症患者念珠菌血症：血液系统恶性肿瘤 VS. 实体瘤 研究结果（问卷）： 问卷调查结果显示：97%的专家认为经验性抗真菌治疗是标准的治疗方法 关于开始抗真菌治疗的中位时间：首次发热和再次发热分别为5天（范围：3-8.5天）和3天（范围：1-8.5天），p 0.001。 半数专家认为，与临床确诊感染的患者或者存在不可解释的发热的患者相比，有细菌感染的微生物学证据的患者，其抗真菌治疗应当延迟进行（6.5天[4-8] VS. 4天[3-6]，p 0.001）。 研究结果（问卷）： 根据患者基础疾病的情况（图a） ： 因急性白血病或自体HSCT而进行诱导或巩固化疗的患者，两性霉素B去氧胆酸是最常用的抗真菌药物，而脂质体两性霉素B是异基因HSCT受者的首选抗真菌药物 在新型抗真菌药物中，卡泊芬