胸痛的鉴随别诊断与诊治流程.ppt

* * 结 束 * 775例确诊AMI的患者中10％的患者心电图正常，8％轻微改变，41％轻度异常。 胸痛的鉴别诊断及处理原则 胸痛的鉴别诊断及处理原则 胸痛的鉴别诊断与诊治流程 马文敏 解放军306医院 干部病房 * * 病　因 多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊： 50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 * * 流 行 病 学 病因 家庭医生（％） 急救调度中心（％） 救护车（％） 急诊室（％） 心源性 20 60 69 45 骨骼与肌肉 43 6 5 14 肺源性 4 4 4 5 胃肠疾病 5 6 3 6 精神疾患 11 5 5 8 其他 16 19 18 26 * * 重 要 性危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 　不稳定心绞痛（UA） 　急性ST段抬高的心梗（STEMI） 　非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 (气胸) * * 如何命中目标 直觉 重点排除 逐一扫描 猜测 * * 确 定 与 排 除明确病例特点 特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理 * * 查体 皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。 确 定 与 排 除 * * 重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI 确 定 与 排 除 * * 重要的辅助检验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 　肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 　肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能 确 定 与 排 除 * * 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 　　胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊 确 定 与 排 除 * * 重要的症状、体征 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层 * * 重要的症状、体征 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病 * * 急性冠脉综合症（ACS） 1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解 典型的心绞痛　 3个特点 　 非典型的心绞痛　　2个特点 非心绞痛　　　　　1个特点 * * 急性冠脉综合症（ACS） 心肌梗死预测因素 年龄60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。 * * ACS可能性危险分层 评价项目 高度可能 中度可能 低度可能 病史 主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI 主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄50岁 可能的缺血症状： 近期应用可卡因 查体 新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音 心脏外血管疾病 触摸诱发胸部不适 心电图 新发或可能为新发暂时性ST段偏移0.05mv或T波倒置0.2mv 固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变 T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图 血清心 标志物 TnT/TnI升高、CK-MB升高 正常 正常 * * * * 肺 栓 塞 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 临床表